ercp术后胰腺炎的预防措施大盘点.docxVIP

胰腺炎是经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）最常见、最可怕的并发症，高危患者中发生率超过 15%，识别 ERCP 术后胰腺炎（PEP）的风险因素非常重要，确定有助于将 PEP 发生率降至最低的药物以及可增加或降低 PEP 发生率的技术也非常必要。 近期，来自美国弗吉尼亚大学健康系统胃肠肝病科的 Wang 等于 Clin Gastroenterol Hepatol 杂志在线发表了一篇综述，对可影响以及可能预防 PEP 的药物及和技术进行了系统评价。 药物预防 1. 抗炎药物 （1）非甾体类抗炎药（NSAIDs） 2003~2008 年期间的小型试验表明，直肠应用双氯芬酸或吲哚美辛具有潜在益处，口服双氯芬酸的一项研究结果则为阴性。直肠途径给药的所有 4 项研究被纳入一项荟萃分析，结果表明直肠应用 NSAIDs 可预防 PEP，相对风险（RR）为 0.36。这些数据促使欧洲胃肠内镜学会推荐直肠应用 NSAIDs 来预防 PEP。 2012 年 Elmunzer 等进行了一项多中心双盲安慰剂对照试验，研究共纳入 602 例患者，对照组和直肠应用吲哚美辛治疗（ERCP 后立即给予 2 粒 50 mg 栓剂）组的 PEP 发生率分别为 16.9% 和 4.4%，具有显著差异。此外，对照组中-重度胰腺炎的发生率几乎是吲哚美辛治疗组的 2 倍。 然而，上述研究由于纳入高危患者而受到质疑，许多患者有疑似 Oddi 氏括约肌功能障碍（SOD），胆管括约肌切开术之前测压表明，半数以上的患者有括约肌高压。另外 2 项荟萃分析纳入了上述研究数据，均表明应用 NSAIDs 可显著降低 PEP 的总发生率。 事后探索性分析表明，无论是否放置胰管（PD）支架，NSAIDs 都是有效的。最近一项网络荟萃分析报告，NSAIDs 可能比放置 PD 支架更为有效。此外，直肠应用 NSAIDs 非常便宜，对吲哚美辛单药治疗对比放置支架的成本效益进行分析，每例患者平均节省 1472 美元。 对任何可能增加 PEP 风险的患者，除非患者有诸如对 NSAIDs 过敏等绝对禁忌症，均于 ERCP 之后，立即通过直肠途径单次应用 100 mg 吲哚美辛。 （2）皮质类固醇 皮质类固醇主要通过抑制磷脂酶 A2 发挥作用，早期研究显示其在减少 PEP 方面具有一定作用，然而，对大型随机样本进行分析，未观察到减少 PEP 的益处。对包括己酮可可碱、重组人 IL-10 和低剂量普通肝素等其他抗炎药物进行的试验均未成功。对于接受 ERCP 的患者，并不常规应用皮质类固醇预防 PEP。 2. 括约肌松弛剂 （1）硝酸盐类 186 例低风险患者于 ERCP 之前 5 分钟舌下应用 2 mg 硝酸甘油 （NTG），PEP 的总发生率由 17.7% 显著降低至 7.8%。在后来的研究中，对经皮和经静脉途径应用 NTG 进行评估，结果不一。 一项纳入 5 项随机对照试验（RCT），包括 1660 例患者的荟萃分析，支持应用 NTG，RR 为 0.61，预防 1 例 PEP 需要治疗的人数（NNT）为 26 例，然而，不同研究存在显著的异质性，包括用药途径、药物剂量和用药时间，使分析结果受到限制，虽然总体支持应用硝酸盐类，但首选的经皮给药方法较安慰剂并无显著优势。 此外，应用硝酸盐类还与低血压和头痛的风险增加有关。另外一项荟萃分析纳入 8 项 RCT 和 1920 例患者，结果相似。 目前，并不推荐硝酸盐类用于 PEP 的预防。 （2）硝苯地平、利多卡因、肾上腺素 二氢吡啶类药物硝苯地平通过作用于 L 型钙通道，可促使乳头松弛，2 项对照试验表明，全身应用硝苯地平无效。大乳头局部喷洒利多卡因和肾上腺素，均对预防 PEP 无效。 （3）肉毒杆菌毒素 一项研究纳入 26 例疑似 SOD 患者，所有这些患者的括约肌压力基线升高，后来接受胆管括约肌切开术，应用 0.025 ml 肉毒杆菌毒素注入乳头，与注射生理盐水的对照组相比，在 PEP 发生率方面，并未显示出统计学优势，由于对照组的 PEP 发生率过高，提前终止。 不推荐可能有助于乳头括约肌松弛的药物用于预防 PEP。 3. 调节性激素 （1）生长抑素/奥曲肽 肽类激素生长抑素（SS）及其合成类似物奥曲肽通过直接抑制胰腺外分泌，或通过抑制促胰液素和胆囊收缩素（CCK）发挥作用，然而，这两种药物用于预防 PEP 的临床试验结果并不一致，并且常常相互矛盾。 2007 年发表的一项荟萃分析纳入 16 项试验，对照组和 SS 治疗组的 PEP 发生率分别为 7.3% 和 5.3%，差异无显著性。2008 年的一项系统评价纳入 15 项试验的 2621 例患者，对照组和奥曲肽治疗组的 PEP 发生率分别为 7.0% 和 5.5%，差异无显著性。 最近一项荟萃分析纳