肠系膜上动脉血栓.docVIP

肠系膜上动脉栓塞或血栓 肠系膜上动脉栓塞或血栓形成都造成缺血，故两者的大多数临床表现相同。病人以往有冠心病史或有心房纤颤，多数有动脉硬化表现。在栓塞病人有1/3曾有肢体或脑栓塞史，由于血栓形成的症状不似栓塞急骤，仅少数病人在发病后24h内入院，而栓塞病人90%在1天以内就医。剧烈的腹部绞痛是最开始的症状，难以用一般药物所缓解，可以是全腹性也可是脐旁、上腹、右下腹或耻骨上区，初期由于肠痉挛所致，其后有肠坏死，疼痛转为持续，多数病人伴有频繁呕吐，呕吐物为血水样。腹痛的性质、部位及病程演变的过程与其他急腹症的发作形式有许多相同之处，因其缺乏明显临床特征，发病率仅占肠梗阻病人总数的0.23%～0.7%，因此临床医生常对此病认识不足，误诊率高。直至晚期出现腹膜刺激和中毒性休克时，虽经积极治疗但由于内环境已严重失衡而丧失良机。早期，腹部多无固定压痛，肠鸣音活跃或亢进，易误诊为其他疾病。在发病6～12h后，患者就可能出现麻痹性肠梗阻，此时有明显的腹部膨胀，压痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹膜炎的表现和全身性反应。在发病初期出现消化道出血表现，患者呕吐物常为一种不含凝血块的暗红色胃肠液和排出血水样便，是由于急性肠系膜动脉闭塞使肠壁缺血、缺氧、肠黏膜坏死，血浆渗出至肠腔所致。患者病前如有心脏及动脉栓塞病史，更应高度警惕本病的发生。因此对有心脏及动脉硬化病史，骤发剧烈腹痛，持续加重，一般止痛药无效，同时伴有胃肠道出血应视为急性肠系膜上动脉闭塞的早期征兆。临床称其为急性肠系膜血管闭塞Bergan三联征，即剧烈而没有相应体征的上腹和脐周疼痛，器质性和并发房颤的心脏病，胃肠道排空表现等。但要注意一些老年患者及脑梗死病人对疾病的反应程度和表述能力减弱，应更注重查体的阳性结果和病情的变化。腹腔穿刺抽出血性腹水应考虑肠系膜动脉闭塞的可能。但须与胰腺炎、肠绞窄等疾病鉴别。 急性肠系膜缺血病人主要并发于心血管疾病，而急性肠系膜上动脉闭塞又会加重心血管疾病，因而应把改善心脏功能和病人全身情况放在同等重要位置，在积极抗休克、抗感染纠正酸中毒、维持水电解质平衡、加强营养支持等措施的同时，尽快手术探查，不可顾此失彼。在对病人一般情况及心脏情况予以诊断及处理后，即进行选择性动脉造影，如发现有栓塞及血管痉挛时，可经动脉导管灌注罂粟碱，也可灌注溶栓剂如尿激酶、链激酶以溶解栓子，有的报告应用经皮血管腔内气囊成形术者，但效果都不肯定，仅有少数早期病人经治疗后可获得疗效，这些治疗方法虽有发展的前景，但当前仍是以手术治疗为主，特别是病人已出现腹膜刺激症状时则更不宜等待。剖腹探查发现栓塞位于一个分支或主干的远端，肠管缺血的范围不大，并已出现坏死现象时，则可进行部分肠切除吻合术。在切除时至少应包括坏死肠襻上、下端各15cm的正常肠管，同时将已有栓塞的系膜一并予以切除，切除范围不足即可能术后肠管再次坏死，发生吻合口漏。在肠坏死范围小切除后不致影响肠道功能的情况下，可适当放宽肠切除的范围。部分点片状肠管的坏死，可缝合坏死上、下端的正常浆肌层，将坏死部位翻入肠腔。但在肠管已发生大面积不可逆性坏死，尽快切除坏死肠襻，减少毒素吸收可能更为有益，范围虽大也只能将坏死肠切除，吻合剩余肠恢复胃肠道的通畅，切除缘必须保证血运良好，以免术后发生瘘。术后按短肠综合征给予积极治疗。为了解血液恢复后肠襻的活力，除观察肠管颜色、蠕动及肠系膜缘动脉搏动外，还可用荧光法探测局部有无血液循环。从周围静脉内注射铊荧光素钠后，于暗室中通过紫外线光观察肠管，局部如发黄色荧光则有血循环存在，肠管有活力。应用多普勒(Doppler)超声测定肠系膜血管也是一种常用的方法，其他尚有肠肌的肌电测定，99mTc标记白蛋白检测，肠管表面氧检测，以及红外线体积描记图(photo plethysmography)等，但均需有特殊设备与时间。当不能完全肯定肠是否仍有活力，可将肠管纳入腹腔关闭，术后供氧纠正血浆容量，应用强心剂提高心排出量，从选择性肠系膜上动脉导管灌注血管活性药物，以扩张血管增加血流量，并在术后24～36h再次剖腹观察肠管情况，当可确定肠管是否存活。再次剖腹应决定于第一次手术结束时而不是在术后再作考虑，术后疼痛、压痛与肠麻痹将掩盖肠坏死的表现。因此，当再次剖腹一经决定必须按时实行，以确保及时处理已坏死的肠管，增加病人的安全性。