护理文书书写要求及质量管理解析.pptVIP

护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的组成部分，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情的客观记录。 护理文件书写的原则： 依据 ：云南省关于简化护理文书书写要求的通知及规范评分标准、卫生部病历书写规范。 原则： （1）客观、真实、准确、及时、完整，眉栏项目填写完整不得漏项空项。 （2）用蓝黑墨水或碳素笔书写（体温绘制除外）。 （3）使用中文和规范医学术语及通用的外文， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确，避免使用自编缩略语。 护理文书要体现客观、真实、有效，抢救病人时，护理记录必须在抢救结束后6小时内补齐 不得编造或提前记录 护理文书是护理质量的客观记录，护理人员必须加强对病情的观察，加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施，一旦出现病情变化或并发症，护士应及时发现、正确处置。对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置并在护理文书中得到充分体现。 主要包括： 体温单 医嘱单：长期医嘱单，临时医嘱单。 护理记录单：护理记录单 患者入院护理评估记录单（本院） 住院患者健康教育宣教表（本院） 住院患者跌倒风险评估护理单（本院） 压疮评估及护理计划（本院） 管道脱落评估及护理计划（本院） 手术清点记录单 （本院） 护理巡视单（本院) 一、体温单 （一）基本内容： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。 （二）体温单填写说明 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏：均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月- 日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需 填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若 在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次 手术天数作为分子填写。 （4）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 ①体温： 40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 住院病人每日至少测量1次体温、脉搏、呼吸，腋温37.5℃-38.5℃每日测4次，腋温≥38.6℃每4小时至少测1次，待体温正常3天后改为每日测1次。 特、一级护理的患者体温正常情况下，每日测4次 新入院患者每日测4次，连续3天。体温正常情况下根据护理级别进行监测。 ②脉搏： 脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 ③呼吸： 用蓝色或红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。 （5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 ①血压: 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 记录方式：收缩压/舒张压 单位: 毫米汞柱mmHg ②入量： 记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 单位：毫升（ml）。 ③出量： 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 单位：