曾碧清病案讨论剖释.docVIP

患者：曾碧清，女，54岁，0006996624， 于2011年11月25日 21:07分入院， 主诉：左小腿疼痛4天，加重伴右小腿疼痛3天，发热4+小时 现病史：患者4天前无明显诱因开始出现左小腿疼痛，3天前开始出现左小腿疼痛加重，伴有右小腿疼痛，于当地医院就诊，双下肢血管彩超“未见异常”，诊断为“炎症性肌病？”具体治疗不详，4+小时前开始出现发热，最够体温38度以上（具体值不详），否认咳嗽、咯痰、腹痛、腹泻等不适。来诊。 既往史：否认高血压史，否认糖尿病史，否认传染病史及否认其它特殊疾病。外伤史。右膝关节半月板手术史。 过敏史：否认过敏史 查体：患者神志清醒，对答准确切题，皮肤巩膜无特殊，皮温高，双瞳等大等圆，光反射灵敏，呼吸平稳，口唇红润，心率87次/分，律齐，心脏各瓣膜区无杂音，心音正常，双侧肺呼吸音对称，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音，触诊全腹柔软，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音活跃，双病理征阴性，双下肢明显肿胀，局部皮温高。 诊断：双下肢肿痛待诊 处理：完善相关检查，如血常规，生化，凝血，下肢静脉超声，下肢MRI等，予以止痛，消肿，抬高患肢等治疗。 11.26 今日赖世超住院总查房后指出：现患者双下肢腓肠肌处疼痛明显，不能忍受，且患者血常规生化及凝血检查未见明显异常，患者诉有外伤史，且外院血管超声示左下肢大隐静脉曲张，双侧小腿腓肠肌回声不均匀。考虑血管及肌肉病变可能性大，与患者家属沟通后，明日行下肢血管彩超检查，并加用口服止痛药及硫酸镁湿敷双下肢肿胀部位，密切观察患者病情变化。 11.26 今日患者双下肢肿痛略有好转，双下肢MRI已做，骨科会诊，暂不考虑双下肢肿痛系外伤所致，且患者现在暂无切开引流指征。继续予消肿、对症治疗，观察双下肢肿痛情况，如对症处理后患者双下肢肿痛仍明显，可联系风湿免疫科会诊。 11.26 患者无发热，诉双侧小腿疼痛，可活动，但触痛明显，双侧小腿受力时疼痛明显，,追问病史患者于6天前摔倒一次,当时无疼痛及肢体活动障碍,辅助检查:肌酶正常,双下肢血管彩超未见血栓,MRI示腓肠肌肿胀。继续予硫酸镁局部湿敷，适当抬高双下肢，请示住院总后表示请风湿免疫科会诊协助诊治。注意患者体温。 会诊记录：病史敬悉。患者因“左小腿疼痛4天，加重伴右小腿疼痛3天，发热4+小时”，查体见双下肢小腿后方皮温升高，肿胀明显，皮肤张力不高，被动牵拉征阴性，踝趾活动无明显异常。阅MRI示双小腿腓肠肌水肿明显。目前无骨筋膜室综合征表现，我科暂无特殊处理，建议请风湿免疫科会诊。谢邀。我科愿随诊。 会诊记录：中年女性,否认既往有慢性疾病病史,6天前摔倒一次,无肢体活动障碍,5天前逐渐出现左下肢疼痛肿胀,3天前出现右下肢疼痛肿胀,不能行走,1+天前出现发热,体温最高39℃,不伴咳嗽咳痰.查体:双膝以下双踝以上肿胀,皮温高,压痛,双足痛温觉正常,四肢肌力正常.辅助检查:肌酶正常,双下肢血管彩超未见血栓,MRI示腓肠肌肿胀.综上患者双小腿肿胀疼痛原因尚不明,考虑与感染相关可能.风湿性疾病依据不足,建议可考虑完善ANA,ENA,ANCA,ACA,免疫球蛋白,补体,CRP,TORCH检查.高热时查血培养,目前小腿肿胀无法行肌电图,若皮肤完好可考虑外敷六合丹,NSAIDs药物对症治疗.愿随访,谢邀 11.27 患者自觉右侧小腿疼痛改善，但左侧小腿疼痛明显，诉解大便困难，无发热，查体：双侧小腿明显肿胀，局部皮温高，触痛明显，今日继续予硫酸镁湿敷，予七叶皂苷消肿，局部予六合丹外敷。予福松润肠，嘱适当抬高小腿，进粗纤维膳食，观察病情变化。 11.27 患者一般情况可，生命体征平稳，自诉双小腿内侧疼痛肿胀明显减轻，但左小腿外侧可扪及一大小约5*5cm肿胀区，压痛明显，双下肢活动可，继续给予消肿对症治疗，观察下肢肿胀及疼痛情况，监测体温变化情况。 11.28 患者今日自觉双侧小腿疼痛无明显缓解，无发热，精神食欲正常。查体：双侧小腿有肿胀较昨日减轻，无肢体活动受限，今日已查免疫及风湿全套，骨科会诊后指出：结合患者起病前有外伤史，患者双侧直腿抬高试验阴性，目前考虑：小腿肌肉拉伤。指示予扶他林局部外用，活动大腿肌肉，暂停使用六合丹及硫酸镁，观察病情变化。 11.29 患者今日诉双侧小腿疼痛程度减轻，自觉左侧小腿内侧开始出现疼痛，程度较轻，能忍受，余无特殊，查体：双侧小腿可见静脉曲张，足部动脉搏动正常，肢体活动无受限，远端感觉正常。今日暂停输液，看血管外科门诊。 11.30