操作阀门错漏忘的原因及对策探讨.docxVIP

操作阀门中的“错、漏、忘”的原因及对策 日常生活中常常会有这样的现象：急急忙忙出门后发现钥匙忘带了、拿错了；明明东西拿在手上，但到处找东西。二十世纪七十年代，西班牙的特纳里夫机场跑道上两架B747客机相撞，机毁人亡，估计370多人丧生，震惊了例世界；2003年7月1日，在德国南部上空一架图-154客机和一架波音757货机相撞后坠毁，至少造成71人丧生。在全球发生的飞行事故中，空中交通管制员“错、漏、忘”造成的事故占相当大的比例。化工生产中，经常因开关错阀门、漏开关阀门、忘记开关阀门造成的安全事故比比皆是。 “错、漏、忘”是人类与生俱来的弱点，完全避免是不可能的。虽然这种现象无法避免，但是我们可以制定有针对性的措施来“防和补”，降低其发生的机率。双氧水生产过程中，操作阀门时经常出现“错、漏、忘”现象，特别是开停机过程中出现概率较高，造成跑料、混料、憋压和爆炸着火事故。因此，分析其原因，制定相应的解决措施，使其发生的概率控制在一个可以接受的范围，是我们管理中的重点工作。 一、“错、漏、忘”的定义及危 “错、漏、忘”三者之间既有联系也有区别的，既不能将三者割离开来，也不可能将其混为一谈。 1、错 错是一种有意识行为，但也并非有意识的过错，通常是因侥幸心理、技能欠缺、行为过失、违章等方面的因素所造成的错误。 2、忘 忘是一种无意识的行为，通常是因注意力的分散或记忆力短暂的模糊或