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微创治疗在胃肠道癌根治术中的哲学思考刘凤林秦新裕作者单位：上海枫林路180号复旦大学附属中山医院普外科哲学和医学的产生和发展是与人类的进化同步的。当人类具有思维能力，去试探、摸索和了解这个世界的时候，当人类反观和内省自身的存在，考察自己的身体，思索生命的意义的时候，哲学便产生了。当人类关注自身，并最直接关注个体生命的需要、伤痛的时候，当减少痛苦的强烈意愿及努力开始的时候，医学也就产生了。哲学家最初也是博物学家、医学家，如古希腊时期的赫拉克利特、德谟克利特、毕达哥拉斯、亚里斯多德等。他们从观察自然和人类生活的变化及生活中的各种现象，产生了最初的哲学思辩，从研究人转向研究宇宙及人在宇宙中的存在，并给予医学正确看待生命与健康的理论指导。更多的是医学家在哲学世界观、方法论的指导下，从事医学研究创新活动，推动着医学进步发展。当代医学模式由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。人类越来越关注心理健康和社会功能。正是在此条件中，以腹腔镜为代表的微创技术，具备创伤小、恢复快的优点，在临床上得到了广泛的应用。传统胃肠肿瘤的开放手术，需要在患者腹壁上做20cm左右的切口，以便手术操作，如肿瘤切除、区域淋巴结清扫和胃肠吻合和重建。而微创手术仅仅需要4-6cm左右的切口即可完成。微创医学仅仅是医学的一种理念，并不是一个独立学科，因此哲学作为最高科学，仍然适用于微创技术这一新兴技术和理念。手术的扩大与缩小，对立统一微创胃肠手术开始仅仅用于良性疾病和早期肿瘤，淋巴结清扫相对做的比较少。但是随着技术的不断进步和患者需求，微创手术已经逐渐推广到中晚期的胃肠道癌。微创临床研究显示，对于结直肠癌，微创手术已经达到和开放手术相似的效果。而对于对淋巴结清扫要求很高的进展期胃癌，微创手术也开始了探索性的研究，初步的结果也令人鼓舞。在手术范围扩大的同时，外科医师仍不断努力，以期让手术创伤更小。手术中为了保持消化道的连续性和功能，原本需要做个4-6cm切口，进行胃肠道吻合和重建。目前已经可以完全在体内进行，手术切口可以进一步缩短至2-3cm，其目的仅仅是为了取出切除的病灶和标本。手术创伤和术后恢复都得到了进一步的改善。随着手术设备和器械的进步，单孔腹腔镜手术也进入了临床应用。常规腹腔镜胃肠肿瘤根治术，需要在腹部做4-5个钥匙大小的孔以便手术器械的置入和操作，才能完成整个手术。现在只需要一个孔就可以完成，特别是选择脐孔来进行手术，则腹壁上基本不会有明显的疤痕。目前尚在探索阶段的经自然腔道的微创手术，其机理是通过胃、阴道或者直肠等人体自然存在的通道，将特殊的手术器械从这里通过放入体内，完成手术，并取出标本和病灶，腹部不再做任何切口，因此达到完全的无疤痕手术，将进一步并凸显微创手术的优势。有所为，有所不为相对于已经开展了数百年的传统开腹手术，微创技术仅仅开展了30年，还是一个比较新兴的理念。因此，目前还有很多临床问题需要开展临床研究才能得到科学、客观的评价。对于一些比较晚期的胃肠道，特别是需要扩大手术切除范围的患者，微创手术能替代传统开腹手术，还没有肯定的结论，因此，外科医师应该实事求是，根据患者的实际情况，选择合适的手术方式。不要为了微创而微创，影响患者的诊治效果。每种手术方式都有其优势和局限性，不可能适用于所有的患者。因此，外科医师必须了解微创胃肠道癌根治手术的适应证，也就是适应什么样的患者，而不能不顾患者实际情况，一味强求微创。有时候反而会给患者造成意外的损伤和并发症，影响患者的恢复和预后。如果患者病情比较复杂肿瘤病期较晚、有过腹部的手术史或者心肺功能基础疾病不适合较长时间的手术，开放手术仍然有其优势。三、实践是检验真理的唯一标准微创外科必须以疗效为前提，其疗效必须达到与传统手术相似、等同或更佳，这是微创新技术得以推广的前提。外科医生不仅要了解其近期疗效，技术上是否可行，手术是否安全，术中出血量，手术时间，术中、术后并发症的发生率，手术死亡率等；对于胃肠道癌，还要强调标本的长度、切缘肿瘤细胞阳性率，淋巴结清扫数都是重要的观察指标。更要评定远期疗效，如肿瘤复发率，患者长期生存率等等。应强调的是，尽管新术式有文献报道，技术上可行，但不等于方法可行，可作为金标准来推广。小规模的病例报告及非随机化的手术结果并不可靠，这就需要我们对争议提供客观的、可靠的、科学的“证据”，也就是必要的“数据”，需要我们遵循循证医学( evidencebased medicine, EBM) 的准则。EBM是遵循证据的临床医学，证据主要来源于医学期刊的研究报告，特别是指前瞻性RCT等设计合理、方法严谨、结果可靠、结论可信的临床研究报告以及基于RCT的系统评价和进行的Meta分析(荟萃分析、汇总分析)。四、战略和战术的结合，才能取得战役的胜利外科医生的手术技巧固然是重要的，特别是微创的或内镜的手术