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胆汁反流相关性疾病 胆汁反流性疾病概述： 定义 过多的十二指肠内的胆酸反流到胃或食管 引起的一系列临床症候群 胆汁反流性疾病概述： 分类： 发生部位 胆汁性十二指肠胃反流 （ Duodenogastric reflux, DGR ） 胆汁性十二指肠胃食管反流 (Duodenogastricesophageal reflux, DGER) 胆汁气管反流（UES减弱） 胆汁反流性疾病概述： 发生机制 原发性胆汁反流性疾病 继发性胆汁反流性疾病 胆汁反流性疾病概述： 原发性DGR： 胃窦－幽门－十二指肠运动功能不协调，幽门括约肌功能障碍，导致十二指肠内容物反流，严重时可导致组织粘膜损伤。 继发性DGR： 胃大部切除术或幽门括约肌切开术后，幽门屏障和筛孔作用消失 抗胆汁反流的生理性屏障 上消化道的闸门作用： SO PS LES UES 上消化道的动力作用： 十二指肠蠕动推进、胃排空、食管清除 上消化道管壁的屏障作用： 黏膜表面的黏液、黏膜细胞间的紧密连接、黏膜的丰富血管 食管的抗反流机制： 酸的清除机制 唾液中的碳酸盐 食道蠕动+重力作用 组织的抵抗力 粘液 致密结缔组织 离子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-) 抗反流屏障 下食道括约肌 横膈膜悬韧带 胃的抗反流机制： 胃十二指肠的协调运动 幽门括约肌的规律性舒张和收缩 胃粘膜屏障，包括粘液－HCO3－屏障 胃粘膜的自身修复和血液循环； 其他 胆汁反流的机制 十二指肠胃反流(DGR)发生基础 幽门口开放 十二指肠逆行运动 十二指肠胃食管反流(DGER)发生基础 DGR的基础 LES功能异常 胆系疾病与胆汁反流 胆石症或胆囊功能障碍的患者，常伴有DGR，并且在胆囊切除后更加严重。 一方面由于胆囊丧失了贮存浓缩胆汁、间断排泄胆汁的功能，胆汁连续不断地排入十二指肠，使得空腹时胆汁反流增加。 另一方面，胆囊疾病患者，胃窦十二指肠动力改变十分常见，胃十二指肠收缩不协调，导致了反流的发生 促进反流产生的因素 胃大部切除（毕氏II毕氏I）术后 消化性溃疡 胰腺、胆道疾患及手术后 功能性消化不良 肝硬化门脉高压患者 植物神经功能紊乱（糖尿病胃轻瘫患者） 其它，如：过度吸烟、饮酒和情绪波动 胆盐对粘膜的损害 证据 抑制粘膜保护酶的活性 （Carbonic anhydrase） 诱导细胞损害（细胞凋亡） 诱导DNA损害（细胞增殖） 动物模型（胆盐作为促进剂） — 诱导胃癌、食管癌 胆盐对粘膜的损害 机制 结合胆盐—可溶性胆盐—非离子化亲脂性 （去污剂） 增加粘膜通透性 削弱细胞间连接 HCI和胃蛋白酶、结合胆酸对黏膜的损伤有协同作用 胆盐对粘膜的损害 相关因素 胆盐的浓度（反流量） 接触时间（反流时间） pH值 2~5 胆汁反流的诊断： 临床症状： DGR：消化不良症状（早饱、恶性、呕吐、中上腹不适、饱胀、食欲不振、嗳气、反酸），溃疡症状（剑突下疼痛、灼痛），并发症表现（幽门狭窄、出血、穿孔）。 DGER：食管刺激症状（烧心、胸痛、吞咽疼痛），食管外刺激和损伤（咳嗽、气喘、咽喉炎、口腔溃疡、鼻窦炎），并发症表现（吞咽困难） 注：大多症状都缺乏特异性。 胆汁反流诊断： 胃镜检查： 空腹受检： 进镜距幽门4～5cm停留1～2分钟，待检者平静后，若有胆汁反流，提示诊断； 粘液湖黄染、胆汁班块附着亦提示诊断 内镜检查的评价： 有助于胆汁反流的诊断 不能定量 刺激造成假阳性结果 胆汁反流的间断性造成假阴性结果。 内镜诊断胆汁反流 Nasrallag等研究了110例患者，发现内镜下所见胃粘膜胆汁染色与胃内胆汁浓度、内镜下病变的严重程度及活检组织学损伤的程度之间无相关。 但是：内镜可用来观察反流引起的粘膜损伤并排除其他病变。 胆汁反流的诊断： 胆汁反流指数： 胃区最高放射性计数/单位时间 DGRI ＝ X100 全视野最高放射计数/单位时间 结果判断： 胃区有放射性出现，说明存在胆汁反流； Ⅰ度：DGRI＜5％； Ⅱ度：DGRI 5％～10％； Ⅲ度：DGRI ＞10％； 评价：曾经认为是金标准，但受患者体位等因素影响，有放射性损害 胆汁反流的诊断 胃液胆汁酸测定： 3α羟基类固醇脫氢酶法： 甘露醇法 结果判断： 受胃酸分泌率、胃酸度和排空时间等影响； 阳性判断：总胆汁酸