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护理病历 --急诊 李泱憓 一、一般资料 科别： 神经内科 病室：902 病案号： 床号：902 姓名： 张菊仙 性别：女 年龄：76岁 职业：农民 民族：汉族 籍贯： 缙云 婚姻状况：已婚 文化程度：小学 信仰：无 入院时间： 2015-08-26 入院方式： 轮椅 主管医生：舒小桓 病例记录日期：2015-12-3 医疗诊断：腔隙性脑梗死 二、病人的健康状况及问题 入院病因及经过（主观资料） 患者于2015-08-26晨无明显诱因下出现右下肢体行动不稳，无肢体麻木，无恶 心呕吐，无发热晕厥，无腹痛腹泻，无失语。患者曾于2013-10-30至2013-11-8 因至一侧肢体乏力在本院住院，诊断“1.腔隙性脑梗死 2.大动脉硬化伴斑块形成 3.双侧甲状腺结节 4.右肺中叶小结节”，好转出院未留后遗症，出院后常服瑞舒 伐他汀片10mg qn、阿司匹林片0.1 g qd。现患者为进一步治疗，由家属陪伴， 来我院就诊，门诊拟“腔隙性脑梗死”收住。 现在身体状态（主诉及自理程度） 患者因行走不稳半天收住入院。入院时患者神志清，精神软，情绪稳定，呼吸平 稳，右下肢肌力4级，余肢正常。自诉：感右下肢乏力不适，无头昏、头痛、恶 心、呕吐等不适。家属床边陪伴。患者生活基本自理，Baethel评分：90分。 既往身体状况： 既往史：患者既往体质一般，患者曾于2013-10-30至2013-11-8因至一侧肢体乏 力在本院住院，诊断“1.腔隙性脑梗死 2.大动脉硬化伴斑块形成3.双侧甲状腺结 节 4.右肺中叶小结节”，否认“心脑血管、肝、肾、糖尿病”等重要器官疾病史， 否认“肝炎、肺结核”等慢性传染性疾病史。否认输血及血液制品使用史，否认 重大外伤及手术史，否认吸毒史，预防接种史不详。 家族史：父母已故多年，死因不详。独生女，否认两代三系家族性遗传病及有遗 传倾向的疾病，否认家族中类似疾病史。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 个人史：患者出生生长于缙云，小学文化，农民。否认外地久居史，否认疫水疫 源接触史，否认工业毒物及放射性物质密切接触史。否认烟酒药物等嗜好，否认 吸毒、冶游史。适龄结婚，配偶已故，死于“胃癌、肠癌”。育有3子2女，均 体健。5-0-0-5 饮食 休息 睡眠 排泄： 饮食：胃纳可，一餐可进食米饭一碗，蔬菜肉类若干。 休息：从事轻体力劳动，易疲劳。 睡眠：睡眠质量差，一般为3-4小时。 排泄：大便通畅，质软，色黄。小便色清，尿量正常。 嗜好：无烟酒等不良嗜好。 身体评估： 患者神志清，精神软，双眼球活动自如，眼震（-），双瞳孔对称等大等圆，对光 反射灵敏直径0.25cm，鼻唇沟对称，悬雍垂居中，咽弓对称，咽反射存在，饮 水无呛咳，伸舌居中，颈软，颈静脉充盈。皮肤双侧巩膜无黄染，全身浅表淋巴 结未扪及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音中等，HR 60次/分，心 律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。右侧下肢肌力4级，右侧上肢及左 侧肢体肌力正常，双侧肢体肌张力正常，神经系统检查未见明显异常。查生命体 征：体温36.8℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压107/63mmHg。Braden评 分：20分，跌倒/坠床评分：4分。Baethel评分：90分。 辅助检查： 实验室检查：血常规:HGB 114g/L,MCHC 311g/L,PDW 17.2Fl,P-LCR 45.0%。 生化全套:AST 41U/L,GGT 47U/L,TG 1.90mmol/L。 甲状腺全套、输血一号，肿瘤标志物，凝血全套基本正常。 头颅CT示：右侧额叶脑梗塞可能。 心电图示：窦性心律。 （七）心理社会状况： 1.患者神志清，精神可，情绪稳定，记忆力尚可，能积极配合治疗。 2.患者文化程度低，对疾病相关知识不了解。担心病程长，病情反复及担心愈后， 有些焦虑。 3.患者家庭和睦，儿女孝顺，家属关心，床边陪护给予患者心理上的支持。家庭 经济情况尚可，并有新农保，能负担住院费用。 三、 目前治疗原则 2015-8-26 16:00 神经内科护理常规 二级护理 测血压qd 软食 陪护一人 卧床休息