宁德市康复院2007年综合目标管理责任制指标.doc

宁德市康复医院2007年综合目标管理责任制指标 项目及指标 分值 考评标准及方法 考评记录 得 分 总分 1000 一、业务工作 350 （一）业务工作数量 -50- 1.开放床位≥180张 5 查阅医院业务年报表每递减1%扣1分 2.年门诊量≥3.7万人次 15 3.年住院床日≥4.8万床日 15 4.年出院病人数≥410人次 15 （二）业务工作质量 -300- 卫生行政主管部门年度内医疗质量不定期重点检查得分率达到85%以上 (一)诊断质量 -30- 1.入院三日确诊率≥90% 15 随机抽查出院病历20份,符合率每降低1%扣3分 2.入出院诊断符合率≥95% 15 随机抽查出院病历20份,符合率每降低1%扣3分 (二)治疗质量 -30- 1.治愈好转率≥90% 15 查医院业务年统计报表每递减1%扣3分 2.病房危重病抢救成功率≥85% 5 查病房危重病抢救记录10份 ，成功率85%不得分 3.病死率≤1% 5 查医院业务年统计报表每递增1%扣2分 4.平均住院日≤95天 5 查医院业务年统计报表每增加1天,扣2分 (三)护理质量 -30- 1.护理技术操作合格率90% 6 查考核试卷及登记本,现场抽查5人,合格率每降低10%扣2分 2.基础护理合格率85% 4 抽查10名重病人,基础护理合格率每降低1%,扣1分 3.特护、一级护理合格率≥85% 4 抽查特护(监护)及一级护理病人10名,合格率每降低1%,扣1分 4.四种表格书写合格率≥90% 4 抽查四种护理表格各5份,合格率每降低10%,扣2分 5.年褥疮发生数为0 4 抽查5名重病人,发现一例褥疮发生者不得分 6.急救物品完好率100% 4 查急诊抢救器械8件,药品14类,完好率100%,不得分 7.常规器械消毒灭菌合格率100% 4 查消毒供应室、手术室、3个病区治疗室的消毒器械或有效期，发现一件过期不得分。查灭菌监测记录，无记录或达不到要求，不得分。 (四)医技科室质量 -30- 1.心电图检查阳性率≥15% 15 每减少1%，扣1分 2.脑电地形图检查阳性≥10% 15 每减少1%，扣1分 (五)管理质量 -80- 1.住院病历甲级率≥85% 10 随机抽查出院病历20份,甲级率每降低2%扣1分,发现丙级病历扣10分 2.门诊病历书写合格率≥90% 10 查门诊病历20份,合格率每降低2%扣1分 3.门诊处方合格率≥90% 10 查门诊处方50张,合格率每降1%,扣1分 4.医疗责任事故发生数0 0 发生医疗责任事故，本年度考核不合格，每发生一例医疗事故倒扣20分。 5.适龄工作人员无偿献血志愿书全部签订 当年献血不少于10人次 10 查献血记录及献血证,献血人数每少1人,扣3分 6.卫技人员三基考核合格率为100%(合格标准为75分),全年不少于2次 10 查有关原始资料,合格率每降1%,扣2分,少1次扣10分 7.500元以上医疗仪器设备完好率≥90% 10 抽查医疗仪器设备10件,完好率90%,不得分 8.临床仪器强检计量送检率100% 10 查有关仪器强检登记,发现漏检一项,不得分 9.伪劣药品:0 0 查阅药检所抽检报告,发现使用明令禁止药品或非正常渠道进药,发现一例反扣10分 (六)院感控制 -60- 1.院感专职人员1人,有控制方案、管理制度、监测记录、效果评价改进措施 6 查专职人员名单、培训证书。少一人扣3分,无证书扣1分。方案、制度、监测、评价、措施资料少一项扣1分, 查制度、培训记录，培训少一次扣1分。 2.全员教育制度,年培训2次,严格执行无菌操作,有合理使用抗生素管理办法 6 技术操作规程一人扣1分，抽查病案5份，滥用抗生素一处扣1分 3.消毒供应室达到卫生部“医院消毒供应室验收标准” 6 无验收达标合格证不得分;有合格证,发现一处不合格扣1分 4.消毒物品、物体表面、手、空气、现场采样检验达到卫生部规定的要求 6 查卫生监督部门的《消毒合格证》，无证不得分；查院每季度监测记录,少一次扣2分,一处不达标扣2分 5.有污水处理装置并达《规范》要求 6 缺一项扣2分,查监督部门监测报告,无扣3分,一处不达标扣3分,专人负责见记录 6.门诊、病房、治疗室、处置室、换药室、注射室、检验科、洗衣房感染管理达到《规范》要求 6 随机抽查3个科室,发现一次不达标不得分