核心制度检表.doc

检查项目 检查结果 整改情况 备注 有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊； 2、不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人； 3、病历中无会诊意见的反映; 4、急会诊未在10分钟内到达； 5、急会诊登记时间记录未具体至分钟； 6、普通会诊未在48小时内完成； 7、有医嘱无会诊记录单。 曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查会诊制度 检查时间： 科室： 检查人员签名： 曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查术前讨论制度 检查项目 检查结果 备注 对重大、疑难、致残、重要器官及新开展手术，必须术前讨论 有 无 由科主任主持、科内所有医师参加，护士长责任护士参加 有 无 术前诊断是否明确 明确 不明确 手术指征、适应症 明确 不明确 术前常规准备情况 完善 不完善 I类切口是否预防用抗生素 有 无 可能出现的问题，术前谈话记录是否完善 是 否 术前小结 有 无 术前讨论记录 有 无 新开展重大手术准入 有 无 对于疑难、复杂、重大手术需相关科室配合，是否请会诊 是 否 检查时间： 科室： 检查人员签名： 曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查急危重病人管理 检查项目 检查结果 整改情况 值班医生对科室危重病人情况是否了解（人数、诊断、病情）； 2、对危重病人是否作到床头交班； 3、对危重病人是否按时记录病程； 4、上级医生是否按规定对危重病人进行查房； 5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊； 6、病历中是否向家属告知病情的记录； 检查时间： 科室： 检查人员签名： 曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查交接班记录 检查时间： 科室： 检查人员签名： 检查项目 检查结果 整改情况 是否更换交接班记录本； 2、是否记录病区住院患者总数，新入院患者数，病危患者数，当日手术患者数 3、值班医师是否按时书写交接班记录； 4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班； 5、交班内容是否清楚、明了； 6、交班时间是否填写； 7、交班医师是否签名；进修实习医师书写记录是否有本院医师签字。 8、交接班记录是否有不良事件、危急值、输液反应、抢救设备等记录，并与病程、相关记录本保持一致 9、对照排班表，落实排班情况（有无更改、备案或三线人员是否明确）； 10、询问值班人员是否知晓二线听班人员，电话是否接通二线听班人员； 11、检查值班人员是否符合资质。 曲靖市第一人民医院师宗医院医疗核心制度质量检查医患沟通制度 检查时间： 科室： 检查人员签名： 检查项目 检查结果 整改情况 是否有入、出院沟通；病情变化，治疗、手术方式更改时是否进行有效沟通； 2、沟通内容是否有医师、患者吉家属签字。家属签字是否有授权及身份证复印件 3、入院沟通是否对受伤方式、能否医保报销、初步诊断、病情状况、病情发展变化趋势、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）、进一步治疗及检查方案、治疗风险、药物副作用、需要患者及其家属配合的事宜、意外风险进行沟通、发生欠费且影响患者治疗时的沟通； 4、住院期间沟通是否对目前诊断、主要治疗手段、重要检查及结果、可能出现的并发症、药物使用及其不良反应、治疗费用、；医保不能报销费用、可能意想不到的其他事宜进行沟通； 5、出院前沟通是否对简要治疗过程、出院前诊断、治疗效果、出院后注意事项、出院用药及用法、随访进行沟通； 6、术前沟通是否对明确诊断、手术方式、替代治疗方式、麻醉方式、术中可能存在的风险、术中术后可能出现的并发症、手术应注意事项、需要家属配合事宜、高值耗材等进行沟通； 7、术后沟通是否对手术大体过程、术后诊断、术后主要治疗、术后注意事项、需要家属配合事宜进行沟通 8、沟通内容是否简单、明了。病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。