胸腔讲课2010·8教材.docVIP

颈内静脉穿刺置管及护理 颈内静脉穿刺置管是中心静脉穿刺置管及测压中最常用的方法，其主要目的是通过置入的导管来测定中心静脉压，同时可作为长时间输液和静脉营养以及给药等临床治疗的一种途径。这对于危重病监测及急诊抢救都具有重要意义，护理人员应在熟悉解剖的基础上熟练掌握操作。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择穿刺对象为各种大中型手术患者和危重病患者，年龄不等，选用导管为北京天地和科技有限公司生产的中心静脉穿刺包中14～18号导管。 1.2 穿刺方法 1.2.1 颈内静脉解剖 在颈部，颈内静脉和颈内动脉及迷走神经包含在颈动脉鞘内，位置相对固定，颈内静脉位于颈内动脉前外侧靠前。其上段位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉后方;中段位于胸锁乳突肌两个头的后方、颈内和颈总动脉的后外侧;下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内、颈总动脉的前外侧，最后与锁骨下静脉汇合成头臂静脉 ［1］ 。 1.2.2 选择穿刺点 颈内静脉穿刺置管有3种入路:前路、中路和后路，笔者选取右颈内静脉中路的原因是:此处穿刺距离上腔静脉较近，不会误伤胸导管，而右侧的胸膜顶稍低于左侧，同时右颈内静脉较直，在中路穿刺时不容易误入颈内动脉，操作起来方便可靠。 1.3 中路穿刺置管技术 （1）患者仰卧，去枕，可在肩下垫一薄枕或可使头低15°，头尽量转向对侧，穿刺时站在患者头前。（2）在第1环状软骨水平线与胸锁乳突肌锁骨头内缘交叉点处做一标志，作为穿刺点，在其内侧可触摸颈动脉搏动点，穿刺时左手向下内方向牵拉颈动脉，尽可能避免穿入颈动脉。（3）穿刺步骤，穿刺时右手持吸有0.5%～1%的利多卡因溶液5ml注射器，进针方向为针身与皮肤成30°～45°，朝同侧乳头方向边局麻边回抽边进针，一般在3cm内可抽到暗红色血液（若为鲜红血液说明针尖误入颈内动脉，应回拔压迫后重穿），此时取出注射器，保留针头，改用14～18号中心静脉穿刺下套针紧靠注射器针头进针（这样一次成功率很高），同样回抽可见到静脉血，说明已进入颈内静脉。（4）按置管的顺序置入中心静脉导管（先U型导丝，再皮下隧道针，后置入中心静脉导管），其深度是成年女性12～14cm，成年男性13～15cm，小儿5～8cm，此距离导管一般在上腔静脉内，不会插入右心房或右心室致心律失常。置入后回吸见血，注入无阻力，用1∶25的肝素钠液填充导管，拧上肝素帽，再用缝针将导管与皮肤固定，贴上灭菌生物膜。如需测压，则连接测压装置（简易装置或有创监测仪），可连续监测中心静脉压，同时可用三通进行静脉补液。 2 护理 2.1 心理护理 在穿刺前尽可能给患者和家属讲解中心静脉置管的优点及置管后1～2天内可能出现的不适感，如颈部活动引起的疼痛、穿刺点隧道针眼少量的渗血（有时渗血可能较多），这些是正常的现象，不必紧张和恐惧。 2.2 无菌护理技术 为防止敷贴（生物膜）处渗血的视觉不适感以及防止敷贴时间过长引起的细菌经静脉导管逆行感染，应定时更换敷贴，一般更换时间为3～7天，更换敷贴时应顺着导管方向向上撕，以免导管拔出或缝线撕拉皮肤致疼痛感，然后严格无菌操作，从针眼处向外周消毒皮肤，皮肤干燥后，贴上新换的敷贴，还应使敷贴紧贴护在皮肤上，尽量不留空气。 2.3 封管 每次输液完毕，用1∶25的肝素液3～5ml正压封管，封管后拧上肝素帽，以备下次使用。 2.4 拔管 拔管时间以病情需要决定，护理良好的中心静脉导管存留时间很长，我院一般保留14天，拔管时同样严格无菌操作，拔出后检查导管的完整性，并用无菌敷贴保护好穿刺点，轻压数分钟，防止穿刺点渗血。 随着中心静脉置管术的普遍采用，临床上各种置管并发症的发生，如误穿动脉形成血肿，穿破胸膜导致气胸、血胸甚至空气栓塞以及心绞痛、心律失常等时有报道。为提高置管成功率，降低或避免并发症应注意如下操作要点：①穿刺应首选右侧。右侧胸膜顶较左侧低，刺破胸膜发生气胸的可能性相对小；右侧头臂静脉与上腔静脉之间的角度为28°（左侧为47°），插管时右侧较左侧顺利；左侧有胸导管走行，穿刺不慎易损伤胸导管；肿瘤淋巴转移时常播及左侧[1]。②穿刺方向的确定。经颈内静脉穿刺时因颈内静脉位于喉返神经外侧，几乎与之平行，当针尖过度朝向内侧可能损伤此神经[4]。故行右颈穿时进针角度应为25°~40°，经胸锁乳突肌前缘进针时，进针方向应指向右侧乳头。本组均无喉返神经损伤发生。行锁骨下静脉穿刺时，因锁骨下静脉与锁骨下面的角为38°，故穿刺角度愈小愈好，约为30°~40°，实践中这种角度较难掌握，所以较易并发气胸。值得注意的是，穿刺针进入皮下后须紧贴锁骨下面潜行，才