腰扭伤腰突症教材.docVIP

入 院 记 录 姓名：吴XX 出生地：湖北荆门市 性别：男 常住地址：湖北荆门市掇刀县月亮湖北路48号 年龄：39岁 工作单位：中交二公局 民族：汉族 入院时间：2011年07月19日12：00 婚姻：已婚 病史采集时间：2011年07月19日14：00 职业：干部 病史陈述者：患者本人 发病节气：小暑 可靠程度：基本可靠 主 诉：扭伤致腰部疼痛伴左下肢放射痛5天。 现病史：患者自诉5天前在工地上追赶小狗时急转身扭伤腰背部，即感腰部疼痛伴转侧不利，曾在当地门诊行针灸治疗（具体不详），稍有好转，两天前腰部疼痛加重，伴左下肢放射痛，故来我院门诊就诊，门诊拍片示：“腰4/5椎间盘向左后突出，腰5骶1左侧神经根增粗，考虑神经根受压水肿，左侧腰大肌肿胀。”给予静滴七叶皂苷钠针、丹参针后疼痛缓解。为求进一步治疗，门诊遂拟“1、急性腰扭伤，2、腰椎间盘突出症”收入我科。伤后无昏迷史，无头部、胸部及腹部疼痛，无恶心呕吐。左下肢稍感麻木，大小便无失禁。 既往史：预防接种史不详。平时身体健康状况一般。否认有心脏病史，否认高血压、糖尿病史，否认慢性肾炎、蛋白尿病史，否认脑血管、精神病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。既往有磺胺类药物过敏史。 个人史：原籍出生，否认疫源接触史，否认化学性物质、放射性物质、毒物质接触史，无吸毒史，有25年吸烟、饮酒史，平均每天吸烟20支，饮酒3两；否认不良生活习惯。 婚育史： 24岁结婚，育有1子。配偶及儿子均体健。婚姻家庭关系和睦。 家族史：家人体健，否认家族性遗传病、传染病、肿瘤病史。 中医望、闻、切诊：神志清楚，面色少泽，精神一般，营养中等，形体适中，平车入病房。无口眼歪斜、半身不遂。发黑浓密有光泽，语声正常。肤无黄染，无斑疹。白晴无黄染，唇色正常，未见乳蛾；无肝掌，蜘蛛痣。胸部虚里扑动应手，腹部无青筋暴露。全身未扪及瘰疬，颈软无压痛，腹部未扪及包块。前后二阴无子痈肛瘘。未闻及异常声息、气味；舌质红，苔白，脉弦。 体 格 检 查 体温：36.2℃ 脉搏：82次/分 呼吸18次/分 血压：120/80mmHg 身高：168cm 体重：卧 发育正常，营养良好，神志清楚，语言流利，痛苦面容，平车入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常无畸形，结膜无充血，眼球正常，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光及调节反射正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔居中，通气通畅，嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，颈静脉无怒张，周围血管征阴性。胸廓左右对称无畸形，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5cm处，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波、未见腹壁静脉曲张。腹平软，肝脾肋下未及、未扪及包块、无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，肝浊音界存在、移动性浊音阴性，肠鸣音可、约3-5次/分、无气过水声及血管杂音。肛门及外生殖无畸形，脊柱及四肢见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 检 查 神清，血压120/80mmHg，脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯，腰部稍肿胀，腰4、5棘突轻压痛，，双侧椎旁肌紧张，左侧尤甚，局部压痛、叩击痛阳性，以腰4棘突旁压痛明显，腰椎转侧活动稍受限，双侧梨状肌出孔处压痛阴性，左下肢放射痛，左小腿前内侧皮肤感觉略减退，左直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性，右直腿抬高试验阴性，双髋关节活动可，“4”字试验阴性，双下肢肌力正常，足拇背伸肌力正常；末梢皮肤感觉及血运循环可。生理反射对称存在，病理反射未引出。