実証技術申請書.doc

付録1：実証申請書 【1】申請者 項目 記　入　欄 企業名 印 URL　http:// 住　所 　〒 担当者所属?氏名 連絡先 TEL／FAX TEL：　　（　　　　）　　　　　　FAX：　　（　　　　） E-mail 　　　　　　　 @ 技術?製品の名称?型番 　 【2】実証対象技術の概要 技術の原理 特徴?長所?セールスポイント 【3】製品データ 項目 記　入　欄 製品名 型番 販売?製造元 重量（g） 　　　　　　　　g 価格（円） 　　　　　　　　円 分析対象物質 【4】性能データに記入すること 利用用途（想定される用途） 校正用標準物質等の有無 有（調製済／調製要）　／　無 校正方法 サンプリング方式 操作環境（室温） 　～　　　℃ 操作環境（相対湿度） 　％～　　　％ 操作環境（その他）（その他使用できない環境） 製品保管条件（メンテナンス方法など） 製品保証期間 製造後　　　ヶ月間 応答時間 　　　秒 【4】性能データ 試験責任者 印　　　　 試験年月日 平成　　年　　月　　日 実証対象製品に関して、下記表のそれぞれの物質における、「測定能力」、「測定範囲」、「精度」を可能な限り記載すること。 注：上記項目等について、次のことが確認できる性能試験結果等の参考資料（データ類）を提出すること。 性能試験方法の妥当性 性能試験結果の解釈の妥当性実証対象製品の実用面での妥当性など 【5】申請区分 実証試験区分 実証を希望するに 実証試験区分 試験対象VOC 備考 炭化水素系、アルコール系、ケトン系、エステル系など 塗装、接着、印刷事業所で使用されるVOCに関して試験する。 ハロゲン系、石油系混合溶剤など 工業洗浄関連の事業所で使用されるVOCに関して試験する。 その他 実証機関と協議の上、決定する 。 【3】実証対象製品の性能を考慮したうえで、実証を希望する区分にをつける。 複数の区分を選択することも可能である。 事業所で採取した試料の測定（任意実証項目） 概要 本実証事業の性能試験とは別に、VOC取扱事業所で採取した試料（ガス）の測定を希望する申請者は、左の枠内に○を記し、その具体的計画（対象とする事業所、工程、採取方法、測定回数等）について下の枠内に記述すること。 なお、試料を採取する事業所に関しては、実証機関と申請者が協議して決定すること。 【6】 【】技術の先進性について技術の先進性、特許?実用新案等の申請?取得状況、論文発表、受賞歴等があれば記入して下さい。 【】その他（特記すべき事項） 実証する側にとって記載して欲しい内容を記載していただく。 上記に関して、どのような例が挙げられるか。 【本申請書に添付する書類】 ○実証対象製品の取扱説明書（製品に添付しユーザへ提供しているもの） ○技術仕様書（製品の特徴的な技術仕様を記載しているもの） ○各種性能試験結果（実証項目に関連したもの）等 性能データシート（Excel File）に記入したものを貼付下さい