4.中国民族医药学会科学技术奖推荐书（国际科学技术合作奖.doc

附件4 中国民族医药学会科学技术奖推荐书 （ 年度国际科学技术合作奖） 申报单位： 推荐单位： 推荐专家： 联 系 人： 联系电话： 通讯地址： 邮政编码： 填表时间： 年 月 日 一、基本情况 编号： 被 推 荐 专 家 或 组 织 姓名 （或名称） 母 语 一寸彩色照片 中 文 英 文 出生年月 国 籍 性 别 从事工作 及专业 学 位 工作单位 中 文 英 文 通信地址 联系电话 传 真 与国内合作的 有关单位 推荐单位（推荐专家） 联系人姓名 工作单位 通讯地址 及邮政编码 联系电话 中国民族医药学会科学技术奖奖励工作办公室制 二、专家简历或组织简介 三、对中国民族医药科技发展的主要贡献 四、推荐单位意见 （专家推荐不填此栏） 负责人签名： 推荐单位公章 年 月 日 五、推荐专家意见 （单位推荐不填此栏） 推荐专家 姓名 推荐专家 工作单位 推荐专家 通讯地址 推荐专家 联系电话 推荐专家 专业 推荐专家 □中国科学院院士 □中国工程院院士 □国医大师 □民族医药专家 推荐意见 推荐专家签名： 年 月 日 六、附件目录 （一）被推荐专家身份证明或被推荐组织的相关证明复印件。 （二）技术评价证明。 （三）培训情况证明。 （四）设备应用证明。 （五）经济效益和社会效益证明。 （六）其他证明。 七、填写说明 （一）姓名（或名称），必须填写中文和英文姓名，非英语国家还应填写母语姓名，中、英文译名应用惯用译名。 （二）从事工作及专业，从事工作所属的行业、技术领域及专业，已离任的应填写离任前从事的工作及专业。 （三）工作单位，已离任的应填写离任前工作单位，并注明已离任。 （四）专家简历或组织简介，用中、英两种文字打印，可增加附页。 （五）主要贡献，应详细写出被推荐的专家或组织在同中国公民或组织进行科研、开发等合作中的贡献；向中国公民或组织传授先进科学技术、培养人才，促进国际科学技术交流做出的贡献。用中、英两种文字打印，可增加附页。 （六）附件： 1．被推荐专家身份证明或被推荐组织的相关证明复印件，提供用以证明身份的被推荐专家身份证或组织注册证书等复印件。 2．技术评价证明，如合作论文（论著）发表情况、被引用情况，共同发明所取得的发明专利证书，由国家法定检测部门出具的技术检测报告，国家有关业务职能部门出具的审批证明，通过结题验收、函审鉴定等形式做出的评价意见。 3．培训情况证明，向中国公民或组织传授先进技术、培训人才的应由接受培训的单位或受训人员提供证明。 4．设备应用证明，提供先进设备的应由使用单位提供证明。 5．经济效益和社会效益证明，指应用单位取得经济效益和社会效益的证明。 6．其他证明。 — 8 —