第十章外科病人的代谢与营养治疗(第八版)导论.ppt

* * * * * * * * 凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养 适应证 营养不良者的术前应用 消化道瘘 急性重症胰腺炎 短肠综合征 肿瘤 大面积烧伤 肝肾衰竭 复杂手术后 肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症 肠外营养（Parenteral Nutrition, PN） 优点 主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 100g/24h节省蛋白质 来源丰富 价格低廉 监测方便（血糖 尿糖） 缺点 渗透压高 刺激血管壁 输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官 （肝脂肪浸润） ★目前已不单一使用葡萄糖能源 一、肠外营养制剂——葡萄糖 肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8种EAA 8-12种NEAA 适用大多数病人 特殊型 专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸 肾必安 力肽 肠外营养制剂—复方氨基酸 优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d 大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂 理化稳定 能量密度大 可经周围静脉输入 应激时氧化率不变 安全无毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 长链甘油三酯（LCT） 含人体必需脂肪酸(三种) 中链甘油三酯（MCT） 代谢快，大量致毒性 ★临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂 肠外营养制剂——脂肪乳剂 电解质 补充钾 钠 氯 钙 镁 磷 临床常用制剂 10%氯化钠 10%氯化钾 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 磷制剂 维生素 补充每日基本需要量 水溶性 脂溶性 肠外营养制剂 矿物质, 微量元素 包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋. 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿. 需要量:根据临床变化调整 肠外营养制剂 将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内 优点 同时进入 各司其职 有利合成代谢 高浓度Glu被稀释 可经周围静脉输注 单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应 无菌配制 减少污染机会 全封闭输注系统 二、肠外营养液的配置 糖尿病 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂 充分补充胰岛素 肝硬化 用量1/2 六合氨基酸 中长链脂肪乳 尿毒症 肾病氨基酸 严格限制入水量 低蛋白血症 补蛋白 特殊病人的营养混合液 三、肠外营养途径选择 1.外周静脉 ①贵要静脉 ②简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小 2.经外周中心静脉插管（PICC） ① 浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高 ② PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。 适合用量小 PN支持不超过2周者  －锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉 －输注高浓度和大剂量液体 －减少反复静脉穿刺的痛苦 －需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 －气胸、导管败血症等并发症 适用于长期PN支持者 肠外营养途径选择 3.中心静脉 图 A 图 B 技术性并发症 代谢性并发症 感染性并发症 （与中心静脉导管的 放置或留置有关） 空气栓塞（最严重） 气胸 血管损伤 神经或 胸导管损伤等 补充不足 糖代谢异常 肠外营养本身 主要是导管性脓毒症 临床表现 寒战、 高热、感染性休克 措施 细菌培养 血培养、更换输液 观察8h 热仍不退 拔除导管 细菌培养 24h不退