洛阳市中小学科学实验优秀社团评选申请表.pdfVIP

- 7 - 附 表 1 洛阳市中小学科学实验优秀社团 评选申请表 社团名称 社团分类 指导教师姓名 所在单位 填表日期 洛 阳 市 教 育 局 制 - 8 - 填 表 说 明 一、申报表各项内容用黑色签字笔如实填写或打印，要求语言严 谨，字迹清晰。 二、申报表需报送一式 3 份，A4 纸双面打印，左侧装订。 三、每项社团指导教师限报 1 人。 四、各县（市、区）教育局和市直各中小学校负责申报的组织 工作。 五、材料报送 通信地址：洛阳市老城区黄梅路 21 号 洛阳市教育局装备与实验管理中心 305 室 邮政编码：471000 联 系 人：许老师 联系电话电子邮箱：lyyqzzb@126.com - 9 - 社团名称 社团分类 指导教师 性别 民 族 出生 年月 行政职务 专业技 术职务 专职或 兼职 指导教师 工作单位 联系 电话 邮政编码 电子 邮箱 社团负责人 （学生） 所在 学校 年级 班 社 团 主 要 成 员 姓名 性 别 出生年月 班级 小组成员分工 - 10 - 社 团 简 介 包括文档图片、视频、多媒体课件、综合应用等(可另附页)。 - 11 - 社 团 申 报 材 料 目 录 内 容 学 校 对 社 团 的 评 价 - 12 - 推 荐 意 见 单位推荐意见 盖 章 年 月 日 县（市、区）教育局推荐意见 盖 章 年 月 日 评 审 意 见 专