热射病的循证医学治疗(共4431字).docVIP

热射病的循证医学治疗(共4431字) 1临床资料 患者，男，59岁，因“发现意识模糊2h”入院。患者于入院当日下午4点左右洗桑拿时被人发现躺在桑拿室，呼吸急促，呼之不应，无大小便失禁，发现身上多处破损，急诊就诊于我院。查心率148次/min，体温38.8℃；头颅CT未见明显异常；心电图示心率150次/min，广泛ST段压低。给予补液、药物退烧等对症治疗无好转，后出现颈部及四肢僵硬，体温最高39.2℃，为求进一步诊治以“意识障碍原因待查”收入我科。患者自发病以来，无大便，无小便失禁，口内有血性物流出。无嗜烟嗜酒及吸毒个人史。既往高血压病10年，血压最高150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），平素未规律服降压药。6年前曾鼻咽癌，放疗后未再发病，未服特殊药物治疗。乙肝病史。入院查体：体温40.2℃，脉搏150次/min，呼吸38次/min，血压146/102mmHg。颈肩部、躯干多处皮肤破损、烫伤。急性病容，表情痛苦，被动体位，平车推入病房，查体不合作。双下肢花斑样改变，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺闻及湿罗音及痰鸣音，心率150次/min，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。双侧颈动脉、锁骨下动脉听诊无异常。神经系统检查：意识模糊，惊厥谵妄状态，高级智能检查不能配合，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射迟钝，双侧额纹、鼻唇沟对称，四肢肌张力明显增高，未引出病理反射。颈强。余神经系统不能配合。辅助检查头颅CT：左侧基底核区、左侧放射冠多发缺血梗死灶。头颅MRI：双侧额枕叶皮质下、放射冠、基底核区、小脑多发缺血性梗死灶，脑老年性改变；鼻咽癌放疗后，右侧鼻咽部饱满，咽隐窝消失，双侧颞叶软化灶形成。血常规：血常规（急诊）：白细胞6.2×109/L，中性细胞比47.2%，红细胞4.47×1012/L，血红蛋白146g/L，血小板66×109/L；血常规（第2日复查）白细胞9.6×109/L，中性细胞比92.5%，红细胞4.17×1012/L，血红蛋白136g/L，血小板41×109/L。D-二聚体1.94mg/L；血生化（急诊）：尿素9.5mmol/L，肌酐154μmol/L，谷丙转氨酶149U/L，谷草转氨酶100μ/L；血生化（第2日复查）：尿素14.64mmol/L，肌酐156.9μmol/L，尿酸726.2μmol/L，谷丙转氨酶477.1U/L，谷草转氨酶740.7U/L，白蛋白30.0g/L，乳酸脱氢酶681.1μ/L，肌酸激酶2367.7U/L，肌酸激酶同功酶187.9U/L，a-羟丁酸脱氢酶423.7U/L，腺苷脱氨酶31.0U/L，a-淀粉酶160.4U/L。凝血四项：凝血酶原时间，凝血酶原活动度，国际标准比比值正常。血气分析氧分压60mmHg，一氧化碳血红蛋白阴性。此患者老年男性，急性起病，主要表现为意识障碍、高热、多器官受累，首先根据高热及意识障碍考虑到以下相关疾病：①药物相关：药物毒性有关，抗胆碱能药物，兴奋性毒性（苯环利定，可卡因，安非他明，麻黄碱，二亚甲基双氧安非他明），水杨酸的毒性；5-羟色胺综合征；恶性综合征；恶性高热；戒断综合征；酒精戒断；CO中毒；药物引起的发热。②感染：广义的感染（如，细菌性败血症，疟疾，伤寒，破伤风）；中枢神经系统感染（脑膜炎，脑炎，脑脓肿）。③内分泌紊乱：甲状腺危象，嗜铬细胞瘤。④神经系统：癫痫持续状态；急性脑血管病。⑤环境暴露：热射病；中暑。根据患者中老年男性，急性起病，既往无特殊疾病及药物服用，主要表现为在高热环境中发现意识模糊，伴发热，四肢僵硬，查体体温＞40℃，谵妄状态，全身多处破损水泡；辅助检查肌酶升高，血小板下降，肾功能异常，心电图异常，头颅核磁未见新发病灶，考虑环境暴露有关的热射病。 2评估患者的情况并提出问题 患者高热及意识障碍，多器官功能受损，快速降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高及持续时间、多器官功能损害密切相关。结合该患者的病情，提出以下临床问题：①针对高热哪种降温方案更适合患者?②对多器官损害何种疗法临床效果最佳？[PICO,其实是PICOTT,即还有研究内容---诊断学？治疗学？；设计-----RCT/其他？ 3检索证据 制定检索策略：①分析所提出的临床问题，将其分解为几个独立的词汇。②参考拟检索的数据库词典，选择与已分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化。③根据需要采用And、Or或Not对词汇进行最佳组合后进行检索。④根据需要进行检索限定，如出版年限、出版类型、语言、性别、年龄等。笔者以“heatstroke、heatillness、热射病”为关键词，限定“therapy、treatment、治疗”进行检索。检索Medline（1970～2015