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采用显微外科技术修复前足脱套伤12例报告 　　[摘要]目的介绍采用显微外科技术修复前足脱套伤的临床经验和疗效。方法2012年9月～2013年12月，应用股前外侧穿支皮瓣修复前足脱套性损伤12例，其中男10例，女2例。致伤原因：车祸伤5例，重物砸伤4例，机器伤3例。致伤部位包括：跖跗关节以远7例，跖骨中段以远5例，其中9例合并有跖骨和/或趾骨骨折。患足在清除坏死皮肤软组织后均出现不同程度的肌腱、骨外露，软组织缺损区域包括前足负重区，软组织缺损面积范围10cm×5cm～25cm×10cm。所有创面均使用股前外侧穿支游离皮瓣修复，切取皮瓣大小为12cm×7cm～27cm×12cm。结果本组10例皮瓣完全成活，2例皮瓣边缘部分坏死。术后10位患者获得随访，随访6～12个月，皮瓣生长良好，前足功能恢复理想，可负重行走，足底无溃疡形成。采用英国医学研究会提出的感觉功能评定标准进行评定：8例皮瓣感觉恢复至S2，4例皮瓣恢复到S3。结论股前外侧中、下段皮瓣厚度与足底软组织厚度相近，阔筋膜坚韧而致密，类似足底组织结构，可很好的恢复足底耐磨、耐压、缓冲震荡的功能。游离此部位的穿支皮瓣修复前足脱套伤是一种较为理想的方法。 　　[关键词]股前外侧穿支皮瓣；前足损伤；软组织缺损；修复 　　前足为跖跗关节以远部分。由于其解剖位置较为突出，受伤的发生率远较中足及后足要高。该部位解剖结构复杂和运动功能特殊要求，损伤后常通常需要采用皮瓣技术加以修复，以尽可能的减少前足功能的丧失。对于前足软组织缺损的修复方式，国内外学者均有较多的报道。但涉及前足大面积撕脱性损伤并累及负重区域的修复，相关文献报道甚少。自2012年09月至2013年12月，我们应用游离股前外侧穿支皮瓣移植修复前足脱套性损伤12例，获得了较为满意的临床疗效，现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　2012年9月～2013年12月，我院共收治前足脱套伤患者共12例，其中男10例，女2例；年龄25～43岁，平均33岁。左足5例，右足7例。致伤因素包括：车祸伤5例，机器伤3例，重物砸伤4例。致伤部位包括：跖跗关节以远7例，跖骨中段以远5例，其中9例合并有跖骨和/或趾骨骨折。所有患者均为急诊入院，患足在清除坏死皮肤软组织后均出现不同程度的肌腱、骨外露，软组织缺损区域包括前足负重区，软组织缺损面积范围10cm×5cm～25cm×10cm。所有创面均使用股前外侧穿支游离皮瓣修复，切取皮瓣大小为12cm×7cm～27cm×12cm。 　　1.2手术方法 　　本组患者均延期行游离皮瓣移植手术。手术分期进行，急诊对创面行彻底清创、骨折复位克氏针固定及撕脱皮肤修薄回植：反复双氧水、稀碘伏、生理盐水冲洗创面，清除污染及一切失活、坏死组织，骨折复位后克氏针固定；将足背部撕脱皮肤的皮下组织去除，制成筛网状全厚皮片，回植至创面；足底部皮肤不去除皮下组织，仅“打孔”后回植；采用负压封闭吸引技术（vaccum sealing drainage，VSD）封闭创面5～7d左右。待组织水肿消退、创面内坏死组织界限清晰后，再行二次手术清除坏死组织，并根据组织缺损情况切取游离股前外侧穿支皮瓣移植修复创面。 　　1.2.1股前外侧游离穿支皮瓣的设计术前使用彩色多普勒超声定位股前外侧动脉穿支血管的位置。皮瓣的血管蒂体表投影为髌骨外上角和髂前上嵴连线的中点与腹股沟韧带中点的连线，皮瓣的2/3设计在髌骨外上角和髂前上嵴连线的轴线外侧，1/3在轴线内侧和轴心平面以上；自髂前上棘至髌骨外缘中点连线将股前外侧区域分为上、中、下三等分，皮瓣近端1/2部分设计在股前外侧中1/3区域，远端1/2部分设计在下1/3区域。结合血管蒂部、穿支血管的位置及皮瓣的内、外侧切口寻找皮瓣的肌皮动脉穿支并在阔筋膜深面游离皮瓣，一并切取支配股前外侧部的股外侧皮神经。皮瓣供区采用直接缝合闭合创面或是全厚皮片移植修复创面。 　　1.2.2手术方式手术分二组同时进行：一组清创，清除创面内坏死的组织，并游离出足背动静脉、大隐静脉及足背内侧皮神经；另一组切取游离皮瓣。皮瓣的直径较创面大1～2cm.根据所设计的皮瓣，尽可能多的保留穿支动脉。切取足够长度的皮瓣皮神经和血管蒂供吻合用。本组患者采用足背动静脉-大隐静脉系统作为受区吻合血管，并以足背内侧皮神经重建皮瓣感觉。皮瓣切取后，在创面内临时固定。后在显微镜下分别端端吻合股前外侧动脉一足背动脉，两根伴行静脉分别与足背动脉伴行静脉及大隐静脉吻合，股前外侧皮神经与足背内侧皮神经行端端吻合。再调整好皮瓣的位置，确保前足负重区被皮瓣所覆盖，先缝合足外侧皮瓣，再缝合足内侧皮瓣。在部分病例中，足内侧非负重区创面可能无法被皮瓣所覆盖，则可行全厚皮片移植以修复残余创面。 　　1.3术后处理 　　术后放置皮片引流