使用呼吸器病人之血流动力学监测及输液治疗反应评估.PDFVIP

內科學誌　　2009；20：285-293 聯絡人：陳昌文 通訊處：704台南市北區勝利路138號 成大醫院內科部 使用呼吸器病人之血流動力學監測 及輸液治療反應評估 陳柏升 許志新 李威廷 林偉傑 陳昌文 國立成功大學醫學院附設醫院 內科部重症分科 前言 加護病房中的重症病患者通常有不穩定 的生命徵象，同時伴隨多重器官功能的傷害。 因此治療加護病房的患者首先要注意的是要穩 定生命徵象，如此才有空間對嚴重的疾病作進 一步的治療。其中，休克是此類患者常見的臨 床表現，休克患者也同時伴隨著較差的預後及 較高的致死率。而輸液治療常常是臨床上對於 休克患者處理的第一步。但是造成休克的原因 很多，包括血管內容積不足，心臟收縮功能 不足，敗血症，阻塞性休克，甚至是多重因 素的影響。如果我們能夠在給予休克患者輸 液治療前正確評估患者血管內容積量，及事先 預測輸液治療在患者身上是否會有反應(fluid responsiveness)，那我們就能夠給與休克患者較 適切的輸液治療，同時避免過多的輸液治療可 摘 要 輸液治療是加護病房中經常使用的治療方式。但是如果能在輸液治療前正確的評估患者 體內血管內容積狀態，預測輸液治療的反應，如此不但可以給予患者適切的輸液治療，而且 還可以避免過度的輸液可能帶給病患的傷害。但是要正確評估使用呼吸器患者體內血管內容 積狀態及預測輸液治療的效果是一項困難的工作。因為和人體自發性負壓吸氣不同，使用呼 吸器患者在吸氣過程中是屬於正壓吸氣，因此在呼吸過程中，胸腔內連續性的壓力變化會和 心臟血管系統產生複雜且連續的交互作用。如果利用傳統的靜態監測指標，如中心靜脈壓力， 右心房壓力，肺微血管楔壓，左右心室舒張末期血容積量等，來預測輸液治療的反應，都可 能因為胸腔內連續的正壓變化，而沒有辦法正確的評估呼吸器使用患者體內的容積量及預測 輸液治療的結果。另一方面，由一些臨床和動物的研究發現，動態監測指標，包括動脈收縮 壓變異，心搏量變異率及脈壓變異率等，則可能比靜態監測指標在這類的患者更具有參考價 值，可以提供較正確的資訊來評估輸液治療的反應。但是在臨床應用上，使用動態監測指標 來預測輸液治療的反應還是要根據患者個別的狀況，如臨床疾病，呼吸器的使用設定，患者 是否有合併自發性的呼吸等，如此才能做出正確的判斷，給予最適切的輸液治療。 關鍵詞：呼吸器(Mechanical ventilator) 輸液治療反應(Fluid responsiveness) 動脈收縮壓變異(Systolic pressure variation) 心搏量變異率(Stroke volume variation) 脈壓變異率(Pulse pressure variation) 286 陳柏升 許志新 李威廷 林偉傑 陳昌文 能帶給患者的傷害。過去數十年來，許多臨床 相關研究也對不同病患族群針對這個議題做過 許多的討論。 常用來評估血管內容積量的臨床診斷工 具包括中心靜脈導管(central venous catheter)， 動脈導管(arterial catheter)，肺動脈順流導管 (pulmonary artery catheter)，經胸前(transthoracic echocardiogram, TTE)及經食道心臟超音波 (transesophageal echocardiogram, TEE)等，而常 用評估血管內容積量及預測輸液治療效果的變 數則有右心房壓(right atrial pressure)，肺微血管 楔壓(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)， 右心室及左心室舒張末期血容積(right and left ventricular end-diastolic volumes)，還有最近較 廣為討論的動脈收縮壓變異(systolic pressure variation, SPV)，心搏量變異率(stroke volume variation, SVV)及脈壓變異率(pulse pressure variation, PPV)等。大部分的方法及變數都有其 臨床的參考價值及限制。 本篇文章根據現有的研究結果，針對有 使用呼吸器的休克患者要如何評估體內容積量 及預估輸液治療所可能的影響作一個完整的回 顧。但首先，我們先要了解使用呼吸器患者血 行動力學的變化。 正壓通氣對血行動力的影響 在人體正常自發性呼吸時，吸氣期造成胸 內負壓，使體外空氣流入肺部，同時可以增加 右心靜脈血液回流量。透過複雜的生理機轉， 包括胸內外壓力的移轉，右心室及左心室前負 荷的變化，及體內賀爾蒙的變化，吸氣期會造 成動脈收縮壓下降1