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吉林省省直职工医疗保险 特殊疾病申请表 姓名 性别 年龄 医疗保险 编 号 1寸彩色 免 冠 照 片 类别 在职 □ 退休 □ 保健对象 □ 工伤 □ 国务院和省政府命名的劳动模范 □ 建国前参加工作的退休人员 □ 单位 名称 联系人 联系电话 疾病 名称 恶性肿瘤放疗□ 结核病抗结核治疗□ 血液透析□ 腹膜透析□ 恶性肿瘤化疗□ 精神分裂症□ 移植后抗排异治疗□ 使用一次性透析器□ 使用可复用透析器□ 所在 单位 确认 情况 主要情况： 审核人： 联系电话： （盖 章） 年 月 日 医院诊疗情况 病史、临床表现、体征: 诊疗计划： 医生签字并盖章: 年 月 日 医院管理部门审核情况 审批人签章： （盖 章） 年 月 日 吉林省社会医疗保险管理局意见 核定意见 通 过□ 待讨论□ 不通过□ 核定人签章： 审核人签章： （盖 章） 年 月 日 特殊疾病申请表填报说明 1、此表需认真填写,确保信息真实准确。 2、申报时需提供明确注明诊疗方案的诊断书、近期明确诊断所患疾病的病历复印件(包括病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检验报告、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院纪录) 、两张近期1寸彩色免冠照片。 3、本表一经办理当年内不得变更,如变更所选择医院需在次年1月重新申报。 4、周三下午业务学习、周五下午归档结算不对外办公，法定节假日休息。 业 务 咨 询: 0431费 用 结 算 部：0431以上情况本人已阅知，患者（家属签章）：