工伤与疾病因果关系鉴定表格-说明.docVIP

说 明 1、此表一式一份，存入工伤职工本人档案，复印无效。 2、申报鉴定单位或职工携带工伤认定申请表（或工伤认定决定书）、医疗机构加盖公章的工伤首诊病历以及申报鉴定的所患疾病的病历等相关资料到吉林市劳动能力鉴定中心申请鉴定。 3、被鉴定人须提供身份证复印件一份和两张本人近期免冠照片。 4、参加鉴定时须携带本人身份证原件、参鉴卡以及X光片、CT片、病理检查报告单等相关辅助检查资料。 5、自受理鉴定申请之日起90日内做出劳动能力鉴定结论。 6、此鉴定结论由工伤职工所在单位公示7天。 身份证复印件粘贴处 姓 名 性 别 年龄 照 片 身份证号码 出生日期 联 系 人 联系电话 单位名称 单位地址 单位电话 因工负伤时间 工伤认定书编号 工伤认定部位及原诊断结论： 疾病发生时间 申报因果关系鉴定的疾病名称及原诊断结论： 被鉴定人（直系亲属）意见 单 位 意 见 被鉴定人（直系亲属）签字： 年 月 日 单 位 公 章： 年 月 日 查体及辅助检查情况： 专家组鉴定意见 专家组建议： 此疾病与工伤（存在、不存在）________因果关系 年 月 日 委 员 会 意 见 市劳动能力鉴定