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深圳市龙岗区慈善会非本区户籍劳务工重大疾病医疗资助申请表 街道 社区 申请时间： 年 月 日 资助对象姓名 性别 民族 年龄 身份证号码 联系电话 户口所在地 现居住地 工作单位 在龙岗区工作年限 月均收入（元） 所患疾病 治疗机构 医疗费用支出情况（元) 合? 计 社保支付部分 自费部分 申请人姓名 性别 年龄 与资助对象关系 身份证号码 联系电话 申请资助 具体理由 申请人签名： 社区工作站意见  (盖章) 年 月 日 街道社会事务办意见  (盖章) 年 月 日 慈善会意见 核定自费