危重症肠外营养详解.ppt

危重症的肠外营养支持（PN） 杨勇刚 2015年10月 危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 危重病人营养支持原则 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 营养支持的途径 肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） 肠内营养营养（Enteral nutrition，EN） TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营养 TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养 营养支持的选择原则 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（c级） 能量补充原则 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。  1 . sepsis/MODS病人的营养支持 推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～130kcal: 1gN（D级）。 推荐意见2：严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。 2. 急性肾功能衰竭（ARF）病人的营养支持 推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级） 3. 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 推荐意见1：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（C级） 推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级） 推荐意见3：肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（B级） 4.COPD患者的营养支持 尽早利用肠内途径； 应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例（过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。）（B级） 如发生呼吸衰竭或脱机困难，则增加脂肪供能比例； 研究发现：随着蛋白摄入增加，对CO2的通气反应也增加，以输入支链氨基酸尤为明显； 给予蛋白质1.5～2g/kg，占20%总热卡，葡萄糖50%，脂肪提供30%； 应关注“磷”的问题 5. 心功能不全病人的营养支持 推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级） 采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方。一般提供20-30kcal/kg.d。过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比一般为100~150:1。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病人。 6.ARDS病人的营养支持 尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间，如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养，并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。 有研究表明ARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合GLA（Y-亚麻酸）以及一些抗氧化物质，可以提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少BALF（支气管