浙江省區域臨床實驗室信息系統功能規范.doc

浙江省区域临床实验室 信息系统 功能规范 （试行） 浙江省卫生信息中心 二○一一年十二月 第一章 总则 1 第二章 基本要求 1 第三章 基本功能 2 第四章 管理要求 4 第五章 附则 5 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构区域临床实验室信息系统的管理，保证医疗、患者、供应商多方的合法权益，根据《医疗机构临床实验室管理办法》、《医学实验室质量和能力的专用要求》、《实验室生物安全通用要求》等法规及指南，制定本规范。 第二条 本规范适用于医疗机构区域临床实验室信息系统的设计、开发、建设、使用、保存和管理。 第三条 区域临床实验室信息系统是协助一个区域内所有临床实验室相互协调并完成日常检验工作，在区域内实现检验数据集中管理和共享，通过对质量控制的管理，最终实现区域内检验结果的互认，为区域医疗提供临床实验室信息服务的计算机应用程序。 第四条 区域临床实验室信息系统包含的内容包括：检验数据中心、临床检验中心（检验所）信息系统、检验信息交互平台、临床实验室信息系统、LIS应用中心服务、LIS应用终端等六大部分。检验数据中心的架构按照省级、地市级、区县级三级中心部署，LIS应用中心服务一般以区县为单位部署。 第五条 区域临床实验室信息系统可提供临床实验室的工作质量，优化工作流程，共享优质医疗资源，缓解“看病难、看病贵”。 第二章 基本要求 第六条 区域临床实验室信息系统的公用数据应统一管理，如医疗机构代码临床实验室机构代码、临床诊断、检验申请项目、试验项目名称、标本种类、标本采集部位、标本采集容器、检测方法、计量单位等。公用数据优先采用国际或行业标准编码。 第七条 临床检验电子申请单应包含的元素：申请单ID、优先级代码、送检医疗机构代码、送检医疗机构名称、送检医疗机构简称、目的临床实验室代码、目的临床实验室名称、目的临床实验室简称、检验类别、病人类别、病人ID（应包括该患者在送检医疗机构中的就诊号、病人唯一号以及患者的身份识别号）、姓名、性别、年龄、就诊部门、床号、临床诊断、申请科室、申请时间、申请人员、标本种类名称、标本种类代码、采集时间、采集人员、采集部位、检验医嘱、申请项目本地名称、申请项目本地代码、申请项目本地简称、申请项目标准代码等。宜包含的元素：民族、国籍、RH血型、ABO血型、临床诊断ICD-10码、检验所需附属信息、体温、体症、密级情况等。 第八条 标本基本信息资料，除包括临床检验电子申请单的内容外，还应包括接收时间、标本接收人员、报告审核时间、报告审核人员、复审时间和人员、打印时间和人员密级情况及知情同意。跨医疗机构标本送检时，应包括：多次标本交接的日期时间、操作人员、特殊备注。 第九条 一般临床检验结果应包含的元素：报告单ID、检验类别、申请单ID、临床实验室名称、临床实验室简称、临床实验室代码、报告接收者代码、检验报告项目中文名称、检验报告项目英文名称、检验报告项目简称、检验报告项目代码、检验报告项目结果类型、检验报告项目原始结果、检验报告项目复查结果、检验报告项目报告定性结果、检验报告项目报告定量结果、检验结果项目对应的本次质控数据、检验结果描述文本、检验结果紧急情况（如危急值等）、检验报告项目单位、检验报告项目参考值范围、检验实验设备名称、实验设备代码、实验方法名称、实验方法代码、实验室内部编号、项目分析时间、项目分析人员、项目审核时间、项目审核人员。 第十条 微生物检验结果可包括：细菌名称、细菌标准代码、细菌量、细菌抗生素的折点半径、抗生素名称、抗生素代码、抗生素试验定性结果、抗生素试验定量结果、参考剂量等。 第十一条 临床检验实验室质量控制数据应包含的元素：质控分组代号、临床实验室代码、实验仪器代码、检验项目代码、质量控制计划、质控物编号、质控规则、试剂编号、质控水平、质控靶值、标准SD、标准CV、实际SD、试剂CV、是否在控、失控规则、计划开始时间、质控编号、质控时间、质控结果、质控操作者、质控审核者、质控评价、试剂更换时间等。如果出现失控情况，增加的元素包括：处理原因、处理类型、处理内容（纠正措施）、处理时间、处理者等。 第十二条 临床检验标本应采用条形码。条形码编码共14位，其中前六位为医疗机构代码，由中心统一分配和管理，后八位为同一医疗机构中的检验采集标本流水号。支持的条形码类型包括：code39码、code128码、25码、交叉25码等，为了方便检验仪器自动识别，一般建议采用交叉25码并增加校验位。 第十三条 临床检验标本容器条形码标签规格，大小为48mm*32mm，医院名称在顶行、条码在中间、标本来源信息在最底行条码标签四周，条形码字符应当居于标签中间位置，要求前后距离标签边缘大于5mm。见下图： 第十四条 区域临床实验室信息系统宜采用HL7 CDA、L