病历书写特点课件.docVIP

【妇产科病历书写特点】??? 1.婚育史及月经史需重点询间及描记。??? 2.系统询问妇科疾病的四大症状：??? （1）阴道出血或月经失调：重点询间阴道出血与月经的关系，有无排出物及月经失调的可能诱因。有无并发症状。??? （2）白带异常：应注意白带的量、气味及性状，有无血性，并记录发病时间。??? 〔3）腹部肿块；注意肿块发生的时间、部位、大小、硬度、活动度、压痛及其他伴随症状。??? （4）急性下腹痛：注意部位、性质、程度、发作与持续时间，与月经关系等。??? 3.询问病史时，要注意青年女性怕羞的特点，耐心引导，掌握病人求治的主要目的。??? 【儿科病历书写特点】??? 1，医师问病史必须耐心引导，帮助回忆，才能获得较为可靠的病史。??? 2，不同年龄期的病史特点：??? （1）新生儿期：易患败血症、脐炎、溶血症、室息、颅内出血、低钙抽搐等。??? （2）婴儿期：易患呼吸道感染、急性传染病（如麻疹、水痘）、营养缺乏性疾病等。??? （3）幼儿期：易患急性呼吸道疾病、肠蛔虫病、急性胃肠炎、菌痢等。??? （4）学龄前及学龄期：易患急性扁桃体炎、风湿热、急性胃肠炎、流脑、结核病等。??? 3.儿科特殊病史：每份病历必须记载生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史以及生活史，3岁以下则应重点写。 入院病历姓名 李俊性别 男年龄9月籍贯 上海市民族 汉亲属姓名 儿母吕一敏住址 上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者 儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。过敏史 无药物及食物等过敏史。外伤手术史 无外伤手术史。预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄及健康状况 父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。，坐高42．5cm，头围45cm。胸围44crn。一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。胸部胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及