002.肺循环理念.docVIP

第二章????? 肺循环 孙本韬? 在人的肺内有两个结构与机能互不相同的血液循环系统。①肺循环系，通常称为机能循环系。它是由肺动脉，肺泡毛细血管及肺静脉组成的一个致密的循环网。肺动脉与右房相连，肺静脉与左房相通。因此，肺循环的正常与否不仅取决于肺血管的结构与机能的好坏，而且与左右心机能的变化密切相关，并互为影响。例如先心病人，由于心脏缺陷而导致肺动脉结构变型和发生肺动脉高压。左心心肌梗死或功能低下常导致肺静脉高压和肺水肿。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，由于肺血管结构变型，血流动力学性质的改变而导致右心代偿性肥大，进一步发生衰竭。因此，在研究肺循环时必须同时注意心脏的结构与机能。只有这样，才能全面地揭示肺循环及其障碍发生的本质。②支气管循环系，又称为营养循环系，它由支气管动脉、肋间动脉和支气管静脉组成。它的结构属于体动脉，因此其管壁比肺动脉厚，血流压力比肺动脉高。支气管动脉的血流供给肺门有关的组织、气管、支气管的管壁以及肺动脉肺静脉的外膜。上述各器官和组织内毛细血管的血液，除肺门周围的一部分进入支气管静脉并回流至奇静脉外，其余的则进入肺静脉。 根据肺血管的解剖学所见，支气管动脉与肺动脉有吻合结构。在吻合部位的支气管动脉含有纵行或螺旋肌束，这样就造成了吻合处的管腔狭窄或闭塞。因此，在正常肺循环时，吻合处不开放，但是，当肺动脉发生栓塞时，支气管动脉呈现扩张，吻合开放，从而使支气管动脉的血流通过吻合处进入原肺动脉的供血区。另外，支气管动脉的毛细血管与肺动脉的毛细血管亦存在吻合支，在一些病理状态下，吻合支开放，支气管动脉毛细血管内的血液进入肺泡毛细血管内，这样，肺泡毛细血管内注入了动脉血，这对保证肺泡道和肺泡的存活具有重要的意义。但是在体外循环时，肺循环停止，肺组织处于缺血状态。虽有肺动脉和支气管动脉的吻合，但体动脉的血液却不能供给肺组织。 影响肺循环的因素很多，比如血流动力学的改变，缺氧，高氧，各种血管活性物质的失平衡，以及肺血管的损伤及结构变型等均可使正常的肺循环发生改变。因此，在研究肺循环时必须坚持功能与形态相结合的观点，全面地对肺血管的组织和细胞的结构、机能和病理变化以及病理生理表现进行观察。只有这样才能较深入地揭示肺循环的本质及其障碍发生的原因。 ? ? 第一节????? 肺动脉的结构变型与肺动脉高压的关系 ? 肺动脉是肺血管的主要血管段，它起于右心，沿着支气管逐级分枝下行，与肺泡毛细血管前端相连。肺动脉在结构和功能方面与体动脉不同，它具有管壁薄，横切面积大，平滑肌数量少，活性低，顺应性高的特点。因此，在血流动力学方面，它具有高灌低阻的特性。在正常生理状态下，肺血管的阻力[ mmHg/（L/min）]青年人仅0.67，老年人为1.20。因此，即使右心射血量超过正常的2.5倍，其肺动脉压也不发生改变 [正常人的平均肺动脉压，青年人为1.74kPa（13mmHg），老年人为2.11kPa（15.9mmHg）]。但是，当肺动脉结构改变后，其高灌低阻的特性随之出现损伤或消失，形成肺循环障碍。 肺动脉根据其结构和占位的不同，可分为四种不同的亚型。它们依次为弹性动脉（elastic? artery），肌性动脉（muscular? artery），部分肌性动脉（partially? muscular? artery）和非肌性动脉（nonmuscular? artery）。肺外动脉属于弹性动脉，呼吸性细支气管水平位以上的肺内动脉是属于肌性动脉。呼吸性细支气管水平位至肺泡道水平位者大部分为部分肌性动脉，少部分为非肌性动脉，而肺泡道水平位至肺泡毛细血管前端这一段是属于非肌性动脉。当肺动脉的分枝下行至呼吸性细支气管水平位时，其管壁突然变化，平滑肌细胞的数量也明显地减少。在部分肌性动脉的无平滑肌部分有中间型细胞（intermediate? cell）附着，在非肌性动脉的内皮细胞外有孤立的周细胞，它与内皮细胞共用一个基底膜。目前，人们常把呼吸性细支气管水平位及其以下的肺动脉（即末梢肺动脉）统称为泡内肺动脉（lntraacinar? pulmonary?? artery）。泡内肺动脉是决定肺动脉血流动力学性质的关键血管段。在泡内肺动脉的肌性动脉和部分肌性动脉段，除正常的分枝外，又有一些以直角形式向外伸出许多侧分枝，它们称为肺动脉的额外分枝（Supernumerary?? branches）。额外分枝的管径大小，形态结构与其母血管完全不同，但与非肌性动脉相似。它们直接分布于肺泡壁。在正常生理状态下，额外分枝闭合不开放，只有在肺动脉血容量过大或其母血管下段阻塞时才开放，形成侧循环。在泡内肺动脉的三型血管中，非肌性动脉不论在数量或横切面积方面均远远超过其他两种。通过对正常恒河猴泡内肺动脉形态定量测试的结果显示，肌性动脉、部分肌性动脉或非肌性动脉分别占泡内肺