肾移植后高血压的防治_图文.pptVIP

肾移植术后高血压 陈忠宝 高血压是肾移植术后的常见并发症，与移植后心血管危险事件的发生相关 25%~80%的肾移植受者合并高血压 随着移植时间的延长，高血压发病率逐渐升高 病因 受者因素 原发性高血压：多因素相关、家族遗传 原位肾：原肾过度分泌肾素-血管紧张素 肾上腺瘤 高血钙：刺激血管平滑肌收缩 精神因素、疲劳 动脉粥样硬化（高血脂） 移植肾因素 移植肾排斥反应（急性、慢性） 移植肾小球肾炎（新发、复发） 移植肾动脉狭窄 药物因素 激素→水钠潴留 他克莫司/环孢素 诊断  类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120～139 80～89 高血压 ≥140 ≥90 1级高血压（轻度） 140～159 90～99 2级高血压（中度） 160～179 100～109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 90  检查检验项目 高血压四项：检测与高血压相关的激素水平 肾上腺CT：观察有无肾上腺瘤 肾功能：血肌酐升高，提示可能有移植肾排斥 移植肾活检：明确肾脏病理改变，鉴别排斥反应及慢性肾病所致的高血压 移植肾彩超：观察移植肾动脉内径有无狭窄 肾动脉造影、CTA：（彩超基础上）鉴别移植肾动脉狭窄 肾移植术后高血压的初步判断 血容量：与平素尿量比较，结合体重变化，判断有无容量超负荷 肾功能：血压上升的同时血肌酐有无升高，结合移植肾彩超血流阻力指数（RI），判断有无移植肾排斥反应 动脉狭窄：移植肾彩超观察肾动脉内径，动脉内血流速度有无异常增加，狭窄时肾动脉最大流速大于100cm/s，可高度怀疑动脉狭窄 血压升高前有无疲劳、情绪波动情况 治疗 改善生活习惯 病因治疗 药物治疗 生活习惯 减轻体重 限制饮酒 减少钠盐摄入 增加活动 减少脂肪摄入 规律作息 病因治疗 肾上腺瘤：腹腔镜肾上腺瘤切除术 原肾因素：切除原肾（腹腔镜或开放） 移植肾动脉狭窄 移植肾动脉狭窄 特点： 短期内无明显诱因血压大幅升高（舒张压从140mmHg升高至180mmHg） 多种降压药联合降压 药物治疗效果不佳 可伴有水肿、移植肾功能下降（肌酐升高） 彩超可见移植肾动脉高速血流 移植肾动脉狭窄的治疗 手术治疗： 移植肾动脉重新吻合 优点：重建血管、后期血栓发生率相对小 缺点：手术过程中阻断肾脏血流，可能导致血栓形成、肾脏缺血性损害、大出血风险、重新吻合处再狭窄风险等 移植肾动脉支架置入 优点：避免开放手术、术后恢复快、对肾脏损伤小、不易再次形成狭窄 缺点：支架血栓形成风险高、费用高 药物治疗 药物治疗是高血压防治的核心，也是肾移植术后高血压常规的治疗手段，降压药品种多样，合理选择降压药物是控制理想血压的关键，适用于大部分高血压患者（肾动脉狭窄效果不佳） 降压药物分类 α受体阻滞剂 β受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素II受体拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂 α受体阻滞剂 舒张血管平滑肌，扩张血管 常用药物有：高特灵、哌唑嗪 β受体阻滞剂 常用药物：倍他乐克 有降心率作用 支气管哮喘患者禁用 钙拮抗剂 常用药物：拜新同、佩尔、伲福达、络活喜 扩张动脉，降低外周血 管阻力 降压疗效强，收缩压 下降更明显 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 降压效果显著 有心肌保护作用，适用于合并心功能不全患者 降低肾小球内压，减少蛋白尿，延缓慢性肾病 的进展 不良反应：血管神经性水肿、干咳 ACEI代表药物 洛汀新 雅施达 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 阻断血管紧张素的作用 降压效果迅速、显著、平稳（安全） 对颈椎病、糖尿病、高心病及房颤患者更为有 益 无水肿、干咳等不良反应 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 氯沙坦（科素亚） 缬沙坦（代文），稍强于氯沙坦 替米沙坦（美卡素），比氯沙坦强6倍 厄贝沙坦（安博维），比氯沙坦强10倍 坎地沙坦（必洛斯） 奥美沙坦（傲坦），起效最快，效果最强 利尿剂 代表药物呋塞米（速尿） 利尿、减少血容量 不良反应 电解质紊乱 耳毒性 高血糖、高血脂 与磺胺类药物交叉过敏 合理选择降压药物 轻度高血压选用一种降压药：钙拮抗剂、ACEI或ARB，首选钙拮抗剂 应选择长效降压药（缓释片），减少血压波动，维持血压平稳 中、重度高血压选择联合用药 联合用药 选择作用机制互补的药物，避免用同类药，如拜新同+佩尔/络活喜 避免联合应用原理相近的药物，如ACEI或ARB+β受体阻滞剂 加强靶器官保护 减少或抵消不良反应 长效和长效药物联合应用 常用联合用药方案 利尿剂+ACEI或ARB，如：速尿+洛汀新；速尿+代文 利尿剂+β受体阻滞剂，如：速尿+倍他乐克 β受体阻滞剂+钙拮抗剂，如：倍他乐克+拜新同