神经系统营养支持操作规范共识.ppt

神经系统营养支持操作规范共识 河南省人民医院神经外科责任营养师 参考文献 中华神经外科杂志 中华神经科杂志 临床营养诊疗指南与技术操作规范 临床营养学 目录 一、营养风险筛查 二、能量与基本底物供给 三、营养途径选择 四、肠内营养开始时间 五、肠内营养配方选择 六、肠内营养输注管道选择 七、肠内营养输注方式选择 八、肠内营养支持监测 九、肠内营养支持调整 十、肠内营养支持输注停止 一、营养风险筛查 神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行营养风险筛查(nutrition risk screening，NRS)，以确定进一步的营养评估和营养支持方案。 研究表明：即便三级甲等医院也存在营养风险率较高和营养支持率较低的现状。因此，有必要将营养风险筛查纳入神经系统疾病营养支持操作规范，以加强住院患者营养支持管理。 二、能量与基本底物供给 急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局。为此，2002年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化。 三、营养途径与选择 肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。 无肠内营养禁忌证或能够耐受肠内营养的患者均应选择肠内营养。 推荐意见：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口） 四、肠内营养开始时间 急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益。 推荐意见：急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养。 颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养。 五、肠内营养配方选择 肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认 整蛋白标准型：配方适合一般患者营养素需求。 疾病适用型配方：适合特殊疾病营养需求。 糖尿病适用型配方：具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纤维等特点 神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方。另有研究证实，改变营养制剂输注（肠内持续缓慢泵注）方式后，糖尿病适用型配方与标准配方比较，血糖变化和胰岛素（静脉泵注）用量的差别不大。 高蛋白营养配方能够改善氮平衡、减轻低蛋白血症程度。 在营养配方中加入可溶性膳食纤维能够增加短链脂肪酸产生，刺激益生菌生长，有助于维持结肠黏膜结构和功能完整，减少腹泻；也能减慢糖的吸收，降低胰岛素抵抗，有助于控制血糖水平；加入不可溶性膳食纤维能增加粪便体积和水分，促进肠道运动。 六、肠内营养输注管道选择 鼻胃管( nasogastric tube，NGT)简便易用，符合生理状态，不需常规X线平片确认； 鼻肠管( nasaljejunal tube，NJT)适用于有反流或误吸高风险的患者。重症颅脑损伤患者NJT喂养比NGT效率高，肺炎发生率低。但长期NGT或NJT喂养容易脱出或移位，并导致鼻、口、咽和食管的损害。 FOOD试验的第3部分对卒中急性期伴吞咽障碍患者进行了经皮内镜下胃造口( percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)喂养与NGT喂养的比较，结果PEG喂养患者死亡或不良结局危险增加了1．0%，死亡或不良结局危险增加了7. 8%，因此不支持早期PEG喂养。但长期神经性吞咽障碍患者采用PEG喂养可减少喂养中断、提高管饲耐受性、改善营养状况和延长患者生存。 推荐意见：短期（4周）肠内营养患者首选NGT喂养，不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者 选择NJT喂养。长期（4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养。 七、肠内营养输注方式选择 2006年一项针对危重症患者（360例）管饲喂养的前瞻性研究发现：床头抬高 30o患者误吸率(24.3%)低于床头抬高30o的患者(34.7%)。 2009年ASPEN推荐：肠内营养患者床头抬高至少30o，最好达到45o。2004年一项针对100例长期卧床并进行管饲喂养患者的前瞻性交叉研究发现：泵注组比重力滴注组安全性提高，腹泻、呕吐、反流和吸人性肺炎的发生率下降[29]。 2009年ASPEN推荐：每4小时用30 ml水冲洗管道，每次中断喂养前后用30 ml水冲洗管道，以避免管道堵塞。 八、肠内营养支持监测 营养支持过程中须加强原发疾病和营养支持相关指标的监测，以此确保营养支持安全、有效 血清白蛋白是危重症患者的重要监测指标，血清白蛋白降低预示营养不足或机体处于强烈应激状态，血清白蛋白每下降10