编号：（学制）、（县市）、（学校）、（流水号）.DOC

編號：○(學制)、○○(縣市)、○○(學校)、○○○○○(流水號) (學校全銜) (地 址) 安全評核表 項次 檢 查 內 容 檢查情形 備考 是 否 1 建築物具有共同門禁管制出入口且有鎖具 2 建築物內或週邊停車場所設有照明者 3 滅火器功能是否正常 4 熱水器裝設是否符合安全要求 (依本部99年3月29日函頒推動高級中等以上學校學生賃居服務訪視計畫之附件3學生校外宿舍使用熱水器安全診斷表實施檢核) 5 有火警警報器或獨立型偵煙偵測器 6 逃生通道是否暢通，標示是否清楚 7 學生是否知道逃生通道及逃生要領 簽 章 房 東 學 生 學校代表 陪同人員 評 核 結 果 □合 格 □不 合 格 核發安全逃生認證標章(證號：與編號一致) 建議改善事項： 複查時間： 年 月 日 2 育英醫護管理專科學校賃居生安全評核流程圖 人員編組 排定訪視順序及路線 未通過評核者應限期 複查，並以電話通知 家長，若經複檢仍不 合格，則以掛號通知 家長，並勸導學生搬 至已認證合格建物。 通過 不通過 通過認證建物： 1.張貼年度安全評核標章 2.公告於學校賃居服務資 訊網 建立學生 賃居資訊 完成學生外宿安全評核 由生輔組至教育部校安中心網頁填註當月成效；100學年度以後，改每學期末填註成效。 評核 結合警政及消防(建管)單位，由學校製作簽到單，並請參與評核人員簽名。 進行安全評核實施房東及學生防災演練，並提醒學生逃生通道及逃生要領。 評核結果由訪視人員當場告知。 成員包含：1.導師；2.教官；3.校安人員；4.學務人員；5.工讀生；6.教師及職員；7.警政、消防及建管單位代表。 1.以大型學舍及10床以上之出租學生建物優先評核，10床以下專供出租學生建物次之。 2.拒絕接受安全認證訪視之房東，名單應公告於學校網頁，輔導學生搬至評核合格之建物並通知家長。 3.拒絕訪視學生，紀錄備查，並以書面通知家長。 4.函請警政、消防及建管單位會同進行訪視。 依據本部99.3.29臺軍(二)字第0990050135號函頒推動高級中等以上學校學生賃居服務實施計畫辦理。