关于上网公布《广西壮族自治区职业卫生技术服务机构资质和职业病诊断.doc

? ? ? ? 职业健康检查机构资格变更申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构（公章） 法定代表人： ? 填表日期： ? ? ? 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会 ?填 写 说 明 ? 1、本申请表由申请变更机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。 ?机构名称 ? 机构性质 ?□国有 □集体 □个体 □ 中外合资□中外合作 □外商独资? 地 址 法定代表人 ? 联系人及电话 ? E-mail ? 传 真 证书文号 证书有效期 　　　　年　　月　　日至　　年　　月　　日 资格项 目名称 □职业健康检查 申请变更项目 申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章 　　 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 ? ? ? 职业卫生技术服务机构资质和职业病诊断 与职业健康检查机构资格变更申请表 （示范文本） ? ? ? ? ? ? 申请机构（公章） 法定代表人： 艾卫　　 ? 填表日期： 2007年7月10日　 ? ? ? 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会 ?填 写 说 明 ? 1、本申请表由申请变更机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。 机构名称 绿城疾病控制中心 机构性质 (国有 □集体 □个体 □ 中外合资 □中外合作 □外商独资 地 址 法定代表人 ?艾卫 联系人及电话 ?刘星 0771-2888888 E-mail ?123@163.com 传 真 证书文号 桂卫职检字(2003)第001号 证书有效期 2003年10月3日至2007年10月2日 资格项 目名称 (职业健康检查 申请变更项目 变更法定代表人，由“艾卫”变更为“李晖”。 申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章 　　 法定代表人签字：艾卫(亲笔签名) 2007 年 7 月 10 日 2007 年 7 月 10日