BMJ急诊科成年患者的程序镇静镇痛.docVIP

BMJ：急诊科成年患者的程序镇静镇痛 BMJ关于急诊科正常或危重成年病人程序镇静镇痛治疗的系列文章，涵盖了新药物及旧药物的新适应症和注意事项。该系列文章顾问是伯明翰大学伯明翰城市医院的临床药理学名誉教授Robin Ferner，以及伦敦国王学院心血管临床药理学教授Albert Ferro。 病例简介 患者，女，57岁，由于摔倒致使左肩分离前脱位就诊于急诊科。患者既往有哮喘病史且控制良好，其余未见异常，受伤前4小时曾进食。尽管在静脉注射芬太尼提供确切镇痛后，最初尝试使用放松技巧减少了脱位，但是可以明显地看到需要给她充分的镇静来成功完成治疗程序。 使用什么药物实施程序镇静镇痛？ 在急诊科就诊的病人，常常需要经受疼痛的、痛苦的或是令人不悦的诊断和治疗，这是他们治疗过程的一部分。参考指南概述了多种镇痛药、镇静药、麻醉药的使用。 美国麻醉医师协会（ASA）描述了非分离性镇静状态的四个等级，从轻度镇静到全身麻醉。在实践中，持续深度镇静和全身麻醉在急诊科难以得到实施，是由于急诊科没有训练有素的麻醉医师。 在急诊科中常常联合使用各个种类的药物实施成人程序镇静。尽管苯二氮卓类药物联合阿片类药物用于程序镇静时，使用其拮抗剂（氟马西尼和纳洛酮）的有效性可靠，但是其他一些镇静药使用的证据也逐渐显露，基于前瞻性和观察性研究的指南也支持这些证据。 ASA镇静水平分级 非分离镇静 轻度镇静镇痛：本质上为轻微抗焦虑和镇痛。病人对指令可正常对答。使用示例：烧伤换药。 中度镇静镇痛（原来认为是“清醒镇静”）：患者嗜睡可被声音，光，触摸唤醒。尽管患者保持自主呼吸，但是在更深水平的镇静时却可能不被容许。使用示例：直流电复律。 深度镇静镇痛：患者需要疼痛刺激才能唤起有目的反应。可能需要气道和呼吸支持。 使用示例：关节脱位复位（如髋关节脱位）。 全身麻醉：疼痛刺激也不能引起有目的反应。通常需要气道和呼吸支持。循环系统受抑制。使用示例：除急救气管插管外不适于在急诊科普遍使用。 分离镇静 分离镇静是一种精神恍惚的深度镇痛和遗忘状态，患者的气道保护性反射，自主呼吸存在，循环系统稳定。使用示例：骨折复位（如年轻患者桡骨远端骨折）。 在急诊科镇静常用的药物种类 1、阿片类：在程序镇静中最常选择的是静脉注射短效的阿片类药物，如芬太尼，阿芬太尼或瑞芬太尼，这是最主要的镇痛药。常见的临床表现是瞳孔缩小。其最严重的副作用便是呼吸中枢的抑制。阿片药物无遗忘作用，根据病人的个体差异如年龄和并存病，产生不同程度的嗜睡和镇静。 2、苯二氮卓类：这类药物如咪达唑仑，具有抗焦虑，镇静，遗忘，抗惊厥，和少量的肌肉松弛作用。这类药物无镇痛作用。苯二氮卓类药物单独使用最常用于轻度的程序镇静。 3、巴比妥类：在过去，美索比妥最常用于程序镇静。这类药物曾经在成人程序镇静中普遍使用，但是和新的药物相比，其治疗窗较小而副作用相对更高，所以目前不再推荐巴比妥类作为程序镇静的主要药物来使用。因此，在下文中不再讨论。 4、笑气：一种无色无味的超短效挥发性药物，有镇痛、镇静、抗焦虑作用。笑气的使用是无创的（不通过静脉使用）而且禁忌症相对较少。他近乎即刻起效但可也显示出快速耐药性。 5、丙泊酚：一种剂量依懒性的静脉全身麻醉药，进行令人不适或痛苦的操作时可以使用此药。丙泊酚没有镇痛作用，所以不能在具有一定疼痛的操作程序中单独使用。在亚催眠剂量，丙泊酚具有止吐和止痒作用。 6、苯环利定类（氯胺酮）：氯胺酮是最接近麻醉药本质的一种药物，因为其具有抗焦虑，遗忘，固定，深度镇痛作用。它可以满足短小且具有疼痛的操作程序的镇静需要。 7、依托咪酯：一种快速起效的麻醉药，无镇痛作用。 如何使用镇静药？ 在急诊科实施程序镇静成功的标准就是成功的完成了治疗程序本身。所以成功率并不完全取决于镇静，但会受到治疗程序中技术方面的影响。美国急诊医师学会称，这些支持急诊科程序镇痛镇静安全性和有效性的文献是强有力的。这些研究报道了在急诊科完成整形外科操作程序的成功率。 从一项包括165位病人的回顾性图表发现，使用咪达唑仑的成功率为64%，而使用丙泊酚的成功率为96%。一项前瞻性队列研究显示，98位表现为髋关节假体脱位的病人，静脉使用吗啡和丙泊酚可以取得96%的成功率。 一项包含214位急诊科病人的前瞻性随机对照研究发现，使用依托咪酯和丙泊酚，不但安全性一致，而且急诊治疗程序的成功率相似。一项92位成人急诊病人的前瞻性队列研究显示静脉注射氯胺酮实施程序镇静的成功率为99%（94%-100%）。 一项284位急诊科病人的大样本随机对照试验描述氯胺酮丙泊酚混合液（氯胺酮和丙泊酚1:1混合）的有效镇静率为91%（85%-95%），而丙泊酚的有效镇静率为89%（83%-93%）。一项合并了228位病人的系统评价发现咪达唑仑和丙泊酚在有效性方面没有显著差异