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充分认识现代肺结核病的特点 北京大学人民医院 何权瀛 ? 大家好！今天我们跟大家谈一下现代肺结核病的特点。 上个世纪80年代之后开始提出来一个 “ 现代肺结核病 ” 这样一个新的概念。为什么要提出这样一个新的概念呢？就是从上个世纪80年代以后，那么结核杆菌它的生物学的特性，还有人群的免疫的功能都发生了明显的变化。同时肺结核病的发病和它的流行病学方面也发生了很大的改变，由此带来了临床的诊断和治疗的困难。 那么现代肺结核病有哪些特点呢？我们可以从以下五个方面来谈。那么第一个，就是结核杆菌已经产生了广泛的顽固的耐药性。第二个，就是结核杆菌的传播的途径更加复杂和难以控制。第三个，就是人群的易感性增加或者说容易感染结核病的人群的数量增多。第四个，就是肺结核的发病过程发生了显著的改变。最后一个问题，就是现在的肺结核的临床表现越来越不典型，早期的诊断更加困难。 那么首先我们来谈第一个问题，就是肺结核杆菌已经产生了顽固的、广泛的耐药性。 长期以来由于抗结核药物的滥用和乱用，结果导致了结核杆菌的广泛的耐药，而且近年来这个问题越来越严重，以至于产生了一个新的公共卫生问题。那么不充分的或者是不合理的抗结核治疗导致了结核杆菌的自然选择的耐药的突变，那么使得结核分枝杆菌变成了耐药的菌株。就是那些对抗结核药物比较敏感的结核杆菌即使采用不是最佳的治疗方案，我们也可以把它杀死，那么结果，剩下那些耐药的突变菌株，就会变成一个优势的菌株。 那么在1985到1992年美国的结核病的发病率增加，并且爆发了耐药的结核病和耐多药的结核病。现在结核杆菌耐药形成的机制是十分复杂的，形势也是十分严峻的，这里面既有继发性的或者叫做获得性耐药，也就是复治性耐药，同时呢又有原发性的耐药。 下面介绍几个基本的概念，一个叫做单耐药结核，顾名思义，单耐药结核就是只对一种抗结核药物耐药。第二个就是叫做耐多药结核，就是MDR。那么实际上它是说至少对异焰肼和利福平这两种药物都耐药，我们就管它叫做耐多药结核。还有一个名词叫做多耐药结核，这两个一定要区分开来。所谓多耐药结核，是指对一种以上的抗结核耐药，但是不包括同时对异烟肼和利福平耐药。最后一个概念叫做泛耐药，也就是广泛耐药结核，就是XDR。那么它的意思是说对异烟肼和利福平这两个药都耐药，除此以外还对一种喹诺酮类药物，还有一个二线的注射药物，包括丁胺卡那霉素、卡那霉素或者卷曲霉素，这两种里面至少有一种药物耐药的，那么我们就管它叫做泛耐药，就是XDR。 那么现在全世界每年大约有20亿人感染结核分枝杆菌，接近有5000万人实际上是耐药的肺结核病患者，全年每年又出现49万的耐多药结核病的患者，有11万人死亡。2004年全球约有424203例的耐多药的结核病患者，其中有181408人是复治的病人，死亡的是11600多例。那么中国、印度和俄罗斯这三国那么共有耐多药的结核病患者是261362例，这就将占了全球的耐多药结核病的2/3。 那么WHO确定了25个耐多药结核病和泛耐药结核病的一个高负担的国家。那么这些国家就占了全球的耐多药结核病负担的85%。那么目前耐多药结核病患者最多的5个国家，包括中国、印度、俄罗斯、南非和印度尼西亚。中国位居榜首。 那么下面跟大家介绍一下泛耐药结核。泛耐药结核前面已经讲了它的这个概念。从那个概念里边就会知道，它的治疗的机会很有限，意思是说可以选择的药物很少，因此治疗方案很复杂，同时不良反应多，它的疗程更长，经费更多，治疗的效果不佳，死亡的危险性会明显的增加。 现在在世界范围内耐药结核病在多个国家的蔓延，已经对世界的公共卫生造成了严重的威胁。因为这个问题不仅会影响到患病的个人和他的家庭，同时也会对世界的公共卫生系统产生一个极大的一个负担。 那么结核的耐药是怎么产生的？前面我们谈到了结核菌的耐药的机制是很复杂的，其中主要的是基因的突变，那么有95%以上的耐多药的结核实际上它是在ropB基因的序列内出现，不同的部位出现了多种的突变。那么一般的突变主要集中于ropB基因编码里面的第511 — 533位的氨基酸的69bp的区域内，其中是以531、526和516位的基因突变是最为常见的。 那么这个表给大家显示的就是目前在世界范围内结核菌耐药的相关的基因。在这个表的最左边给大家显示的就是目前常用的抗结核药物，中间这一段就是显示的和这些抗结核药物相关的耐药的基因。那么最右边这一行就是基因库里的编码。 那么下面介绍一下这个喹诺酮类的耐药问题。大家知道，目前喹诺酮类在临床是应用很广泛的。那么临床医生在处理某些不典型的肺结核或者表面上看起来很像肺炎的肺结核，或者是两者很难区别，甚至有时候两个病同时并存的情况下，那么医生常常就会使用喹诺酮类药物来治疗，那么它也可以有效。这样就会使得临床医生把结核病误诊为肺炎，从而延误了结核病的