2015非ST段抬高型心肌梗死新指南精编.ppt

Company Logo LOGO 急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗 指南解读 我国急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI) 估计年发生率 25/10 万，其中直接 PCI 患者占 5%。近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗取得了重要进展，第三版心肌梗死全球定义已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南作一更新。 STEMI诊治指南更新 2010中国STEMI诊断和治疗指南 2012ESC心肌梗死治疗指南 心肌梗死全球统一定义-2012年更新版（第三版） 2013ACCF/AHA心肌梗死治疗指南 2014ESC/EACTS心肌血运重建指南 2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 ---中华医学会心血管分会、动脉粥样硬化与冠心病学组 中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期 一.STEMI的定义和分型 根据第三版ACCF/AHA/ESC“心肌梗死全球定义”分型 1型：与缺血相关的自发性心肌梗死 2型：继发于氧供需失衡的心肌梗死 3型：心脏性猝死 4a型：PCI相关心肌梗死（5倍TnT） 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 5型：CABG心肌梗死（10倍TnT） 中国STEMI新指南主要阐述1型心梗 1型：自发性心肌梗死 与动脉硬化的破裂、溃疡、糜烂或撕裂相关，冠脉内形成血栓导致心肌血流供应减少或远端血管血小板栓塞，引发心肌坏死。 病人大多伴有严重的冠脉病变，但偶有冠脉未阻塞或无狭窄。 二.STEMI的诊断：（一）临床评估 病史采集：重点询问胸痛和相关症状 应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死 （特别是女性、糖尿病及高血压患者） 既往史包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病、脑血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史 体格检查：应密切注意生命体征 观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等 听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律 评估神经系统体征 二.STEMI的诊断：（一）临床评估 建议采用Killip分级法评估心功能 二.STEMI的诊断：（二）实验室检查 1.心电图 首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联ECG 下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R-V5R和V7-V9导联 首次心电图不能明确诊断时，需在10-30min后复查 强调： T波高尖可出现在STEMI超急性期 与既往心电图进行比较有助于诊断 左束支阻滞患者发生心肌梗死时，需结合临床情况仔细判断 建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常 卫生计生委急性STEMI医疗救治技术方案也强调10分钟内完成ECG 二.STEMI的诊断：（二）实验室检查 2.血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物 CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差 3.影像学检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层 强调症状和心电图在STEMI诊断中的重要性，不应等待血清学测定和影像学检查结果而延迟STEMI治疗 二.STEMI的诊断：（三）危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。 三.STEMI的急救流程 早期、快速和完全的开通梗死相关动脉（IRA）是改善STEMI患者预后的关键。 流行病学调查发现，STEMI死亡患者中， 约50%在发病后1h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室颤动］ 所致。STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”， 尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。 1.缩短自发病至医疗救治的时间 2015中国STEMI指南建议 应通过健康教育和媒体