防范用药错误质量精编.pptVIP

防范用药错误质量改善指引 护理部 2015年3月 主要内容 1 用药错误概念及其质量指标的定义 2 用药错误原因分析及防范指引 3 防范用药错误的培训与管理指引 用药错误的定义 2011年1月，卫生部、国家中医药管理局和总后勤部卫生部联合发布《医疗机构药事管理规定》 定义：“指合格药品在临床使用全过程中出现的任何可以防范的用药不当” 用药错误的分级 参照美国用物错误报告与防范协调委员会《NCCMERP》的标准，分为A-I共9级。 根据对患者伤害程度进行分型： A级为差错隐患 B-D级为轻型用药错误 E-I级为严重型用药错误 用药错误的分级 A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。 用药错误的分级 香港医管局根据关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，对患者损伤结局的分级分为O-VI级，如下图： 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级 用药错误的分级 0 级：事件在执行前被制止 。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 用药错误的分类 用药错误分类：包括品种、规格、数量、剂量、剂型、给药途径、给药时间、疗程、禁忌症和配伍禁忌等10类 护士常见给药错误的种类有：药物、途径、剂量、患者、时间、速度、频率、漏打漏发、未授权用药等 “用药错误” 指标的计算公式 住院患者使用药物错误的发生例数 用药错误发生率= ×1000% 住院患者总人数 护士发生给药错误的原因 系统因素 个体因素 两种因素皆有 系统因素 工作流程不合理 医护技耦合因素 药名或患者姓名相似 实习和进修生带教管理不规范 操作中被干扰 药物知识培训不足 设备性能不佳 工作流程不合理 给药相关的工作流程主要包括 医嘱下达 医嘱处理 病区和药剂科间医嘱接收或返回 药物配置 药物发放 任何一处流程不合理均可对直接给药的执行护士发生偏差而导致给药错误 医护技耦合因素 药名或患者姓名相似 当药物名称或患者姓名相似而无明显标识易导致药师及护士执行核对时的错误发生 相似药品名 ： 相似人名： 张三 张二 外用高锰酸钾，使用口服样的剂型，易误服！！！ 实习和进修生带教管理不规范 进修生不熟悉本院工作流程，医院和科室未培训到位即安排其单独顶班导致的错误，属系统因素 实习生未带教老师沟通擅自操作引起的错误 操作中被干扰 护士给药操作中 药物知识培训不足 新入科的护士未接受规范、系统的培训 对药物不熟悉或不了解药物特性发生的错误 主要是用药剂量、用法、药物输入速度不合适和时间不准确 设备性能不佳 与给药错误发生有关的设备包括 电脑、打印机、自动发药机或分包机、电子医嘱信息系统及输液恒速泵等 当该类设备发生故障，易导致正常工作流程受干扰而产生错误，且大部分事后无法人为识别错误 个体因素 最主要的原因：查对制度执行不严格 在给药各环节中对药物的核对和患者身份的确认不够规范、认真 处理医嘱、交接班等环节不规范和擅自简化流程 沟通不充分或不及时 凭习惯性思维而未对情况进行有效评判 防范用药错误的措施及护理指引 转变给药错误事件的风险管理