sop内瘘临床.docVIP

?自体动静脉内瘘成形术? ?（一）?定义及概述? ?自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，?? 使得动脉血液流至浅表静脉，?达到血液透析所需的血流量要求、?并便于血管穿刺，? ?从而建立血液透析体外循环。? ?（二）?适应证和禁忌证? ?1、?适应证?自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析?治疗的患者。? ?（1）?慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜?25ml/min?或血清肌酐＞4mg/dl（352? μmol/L）?，应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。? （2）?老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患? 者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。? ?2、?绝对禁忌证? （1）?四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、?明显血栓或因邻近病变影? 响静脉回流。? ?（2）?患者前臂?ALLEN?试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 ?3、禁忌证? （1）预期患者存活时间短于?3?个月。? （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。?（3）手术部位存在感染。? （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 ?（三）?术者资质和手术环境? ?1、?术者资质?经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手?术。?? 2、?手术环境?手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。? ?（四）?术前评估? ? 1、?血管条件? 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉? 和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径?≥?2.0mm，?选择上肢部位时，?应避免同侧存在心脏起搏器，?选择前臂端端吻合术式，?患者同肢体的掌动脉弓应完整。? ? 2、?手术部位? （1）?原则：?先上肢，?后下肢；?先非惯用侧，?后惯用侧；先远心端后近心端。?（2）?可选用的血管：前臂腕部桡动脉?-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺?动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉?-桡动脉）?、肘部内瘘?（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）?、下肢内?瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）?、鼻咽窝内瘘等。? 3、?血管吻合方式?主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧?吻合，首选动、静脉端侧吻合。? 4、?全身状态和凝血功能? ?术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器? 功能和循环血液动力学状态进行充分评估，?检测血常规、?凝血指标评估患者的凝?? 血功能。? ?（五）操作步骤（以头静脉-桡动脉端侧吻合为例）? ? 1、?患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用? 手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。? ?2、?常规碘伏消毒、铺巾。? 3、?1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。? 4、?在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤?3～4cm，有时根据血管走行也可? 采用横切口或其他形状切口，?切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，?便于? ?分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。? 5、?血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分?支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。? ?6、?头静脉游离长度为?2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿?1?号或?0?号丝线备用。? 7、?术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用? ?弯血管钳前端挑出动脉鞘，?穿一根专用皮筋牵拉，?打开动脉鞘，?小心分离与之伴?? 行的静脉，游离桡动脉?1.0～1.5cm?并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。? 8、?用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，?近心端夹血管夹，?远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml?注射器接?无创针头?（可用18?号或?20?号无翼套管针外芯）?，? 1：1?肝素生理盐水?（肝素100mg:? 生理盐水?100ml）?注入头静脉管腔冲洗残余血液，?如头静脉细小，?可作液性扩张。? 9、?血管吻合? （1）?端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，注意张力不易过大，以免引起血管痉挛。用眼科剪尖刺入桡动脉，或? ?用手术刀尖（?11?号尖刀）刺破桡动脉，眼科剪沿该破口剪开桡动脉约?6～8mm? 的纵向切口，?肝素生理盐水冲洗血管腔。先在?2?个交叉点端缝合?2?个标记线，用? 7-0?无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端?（从外侧壁进针内侧壁穿出）?，?再从? 头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出）?，打结固定近? ?心端，?注意至少打4?个结。?锐角处?（远心端）?穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。?助手