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儿童咯血治疗进展 吴春雪综述，陈 强审校 中图分类号：Ｒ72文献标志码：A 关键词：咯血；药物治疗；支气管镜检查 咯血是儿童急症之一，出血部位可以是呼吸道，也可以是肺组织。儿童咯血病因复杂，症状可反复出现，出血量多少不等，严重病例可以引起贫血，导致窒息、休克，甚至死亡等严重后果，大咯血病死率高达50%［1］，内科治疗疗效不佳，外科手术治疗病死率也高，是家长最为担心的疾病之一。1咯血的定义 咯血是指经口咯出的喉以下呼吸道任何部位的出血。但经口咯出的血不一定都是咯血，尤其要鉴别呕血及咯血，两者的急救处理完全不同。根据咯血量估计，在成人：大咯血通常指在每日咯血量≥500mL或每次咯血量≥100mL；中等量咯血指每日咯血量100～300mL；小量咯血指每日咯血少于100mL［2］。在儿童没有确切的咯血量标准，一般认为当出血量超过200mL/d时即大量咯血［3］。2儿童咯血的病因分析 小儿解剖生理及疾病的特点决定了儿童与成人咯血的病因有很大不同，在成人咯血的常见病因，依次为支气管、肺部炎症、肺癌、肺结核和支气管扩张症；儿童咯血病因极为复杂，常见原因包括：（1）感染，其中急性下呼吸道感染约占40%以上，居首位［4-5］；（2）支气管扩张；（3）肺含铁血黄素沉着症，Kabra等［6］发现大约58%的肺含铁血黄素沉着症患儿出现咯血；（4）支气管异物，是儿童咯血常见原因，居第二位，且多见于＜4岁的患儿［7］； （5）心肺血管疾患，比如肺动静脉瘘、支气管动脉-肺动脉瘘以及肺动脉高压等，后者咯血发生率随年龄的增长而增加，且一旦发生咯血将威胁到患儿的生命［8］；（6）全身性疾病，如血液系统疾病、结缔组织病等，其中囊性纤维化在西方国家发生咯血相当常见［3］；（7）肿瘤，引起咯血的肿瘤包括支气管类癌、支气管腺瘤、支气管内转移瘤、纵隔畸胎瘤、气管肿瘤或支气管动静脉畸形等；（8）其他罕见原因，如外伤、中毒、药物等。3 咯血的治疗 儿童咯血治疗的3个目标包括：预防窒息、阻止出血以及治疗根本病因。轻度咯血往往是由于感染引起的，可在门诊对此类患儿密切监测。大量咯血则可能需要额外的治疗措施，例如支气管镜检查、血管栓塞造影和外科手术切除等。3.1 一般治疗（1）卧床休息、体位：小量咯血 无需特殊处理，仅需休息，对症治疗；中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平卧位；大咯血者，绝 对卧床休息，待血止1周后或痰中带血丝方可让患者下床大小便。正确体位总原则是，抬高床头15cm，头偏向病侧，及时清除口腔内的痰液、血液。咯血完全停止2周，才可以恢复正常生活。（2）镇静、镇咳：含有可待因镇咳药的使用一直存在争议，因这类药可改变少数大咯血患儿的意识水平，并增加误吸的风险，然而慎重地选择以及使用滴定法能够一定程度上避免其弊端［3］。（3）作好患儿及家长的思想工作，使家长对患儿病情有一定的认识，取得家长的密切配合。解除患儿紧张 恐惧情绪，保证有足够的休息睡眠，积极配合治疗。（4）密切监测：中量以上咯血者，注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压，定期记录咯血量。大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。（5）饮食：在大咯血时应暂禁食，咯血期间进食营养丰富、易消化的食物。（6）保持大便通畅，避免大便秘结。（7）咯血期间严禁热水擦拭身体，以免血管扩张诱发咯血。3.2 原发病的治疗 如果发现特殊的病因，应着 手潜在病因的针对性治疗，肺部感染予以适当的抗生素治疗，肺纤维化加重使用抗生素和皮质类固醇治疗；气管造口术相关性创伤通过改善抽痰法抽吸术治疗，使用软橡皮导尿管以及增湿；肺结核应该抗结核治疗；特发性肺含铁血红素沉着症使用泼尼松龙治疗。但儿童咯血病因复杂，往往病因诊断不明确，且针对原发病治疗，特别是大咯血不能达到良好的止血效果。因此，对因治疗的同时，应结合其他治疗措施。3.3 止血药物治疗 药物止血在临床应用的最 广泛。常见的止血药物包括：（1）垂体后叶素：通 过所含的加压素直接兴奋血管平滑肌使肺小动脉收缩，减少肺循环血量，体循环血压升高，促使血小板凝集形成血栓而止血，是治疗大咯血的传统药物，一般选用静脉给药，＞5岁，每次2.5～7.5U，加生理盐水20mL缓慢静注（10min），必要时4～6h重复1次，至咯血停止后2～3d停用；但国外研究发现，雾化吸入垂体后叶素对小至中量咯血 患者是一种安全、有效的姑息性治疗措施［9］。（2）普鲁卡因：抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，使肺动脉压下降而止血，同时具有镇静、麻醉作用，消除患者的紧张情绪并解除支气管平滑肌痉挛、减轻刺激性咳嗽。（3）酚妥拉明：竞争性抑制α-受体，保留并增强肾上腺素β-受体，扩张肺血管，使肺动脉压、肺毛细血管楔压降低，减轻毛细血管渗透性，减少回心血量，从而达到止血效果，并扩张支