内分泌科-糖尿病足合并DKA护理案例模板.docxVIP

内科临床护理能力考核案例模板—糖尿病足合并糖尿病酮症酸中毒一般资料：患者张某某，65岁，女性，初中文化，退休工人主诉：口干多饮16年伴恶心、呕吐3天，右足破溃伴疼痛半月余医疗诊断：1.2型糖尿病a.糖尿病酮症酸中毒 b.糖尿病足2.上呼吸道感染3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 a.心功能Ⅱ级 b.PCI术后入院日期：2014-02-28出院日期：2014-03-20现病史：患者16年前出现口干多饮多尿，伴体重下降约10Kg，查空腹血糖为10mmol/L左右，诊断为“2型糖尿病”；口服达美康1片bid，未正规监测血糖。于2010年开始改为胰岛素治疗：优泌乐25早20u 、晚12u餐前皮下注射，血糖控制不佳；近3-4个月又改用诺和锐30早20u、中10u、晚12u餐前皮下注射，空腹血糖控制在10 mmol/L左右，餐后血糖在16 mmol/L左右。半月前右足第二趾出现破溃有红肿疼痛，伴淡黄色渗出液，至当地诊所行局部换药，破溃无明显好转。患者5天前受凉后出现轻微咳嗽、无痰，未予特殊处理。3天前出现口干、多饮伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴发热、乏力、纳差，于当地医院就诊，查血糖17.6mmol/L，予“迪泰、韦迪、胃复安”治疗，病情无好转，仍恶心呕吐，不能进食，来我院急诊。既往史：有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”8余年，2005年因心肌梗死冠状动脉植入2根支架，2012年1月再次因心肌梗死冠状动脉植入4根支架，后一直口服波立维75mg qd，倍他乐克25mg qd，拜阿司匹林75mg qn，立普妥20mg qn，依姆多60mg qd，血压控制在120/80mmHg左右。家族史：母亲有糖尿病史过敏史：无个性特征：性格外向，平时生活能自理，饮食规律，以米面为主，一日三餐，每天进行散步、家务等活动。家庭社会支持：患者与老伴同住，老伴体健。育有2女，对患者很关心。有城镇职工医保。护理体检：T39.3℃，P90次/分， R20次/分，Bp160/80mmHg，身高163cm，体重70kg，BMI 26.35kg/m2。神志清，精神萎靡，平车推入病房。呼气有烂苹果味。两耳听觉下降。全身皮肤粘膜无黄染。四肢肌力正常，右下肢轻度浮肿，右足第二趾红肿、疼痛，侧面可见0.5*0.5cm破溃，色淡红，伴少量淡黄色渗出液，有异味，双侧足背动脉搏动减弱。实验室及其他检查：随机血糖：Hi；尿常规：酮体++++，尿糖++++；血常规：WBC14.6*109/L，N13.16*109/L，N90.2%，RBC4.63*1012/L，HGB133g/L，PLT233*109/L；血气分析：PH7.30；糖化血红蛋白：11.7%；尿微量白蛋白/尿肌酐 194.9 mg/g；糖化血红蛋白A1c 10.4 % ；右足正侧位DR示：右足第2趾骨中节大部分骨质破坏，考虑糖尿病性足病改变，右足第2趾骨近节病理性骨折，其远端外侧旁长条形密度增高影，请结合临床。情景一：1.患者入院后如何判断发生的病情变化？ 2.如何进行护理评估，应给予哪些紧急救护措施？答案要点1.解析：患者糖尿病病程长，血糖控制欠佳，存在大血管、微血管等严重慢性并发症，缺乏足够的自我管理知识，未常规进行糖尿病足部保护，导致足部血供不足合并破溃感染引起糖尿病足病的发生；同时上呼吸道感染一起诱发糖尿病常见而严重的急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA），程度为中度。判断依据：糖化血红蛋白A1c 10.4 %，尿微量白蛋白/尿肌酐 194.9 mg/g，既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，右足第二趾破溃处伴红肿、渗出、异味，疼痛感明显，体检右足的足背动脉、胫后动脉搏动减弱，局部皮温升高；患者5天前受凉后出现轻微咳嗽、无痰，存在上呼吸道感染的诱因；表现为口干、多饮伴恶心、呕吐，乏力、纳差，呼气有烂苹果味（丙酮味）；同时实验室检查结果随机血糖18.5mmol/l，尿酮体++++，尿糖++++，血pH7.30。（N2—N4级护士掌握）2.护理评估方法有：床边护理体检、语言沟通评估主观资料，查阅病例与医生沟通评估客观资料。评估结果有：患者发病以来卧床休息为主，自理能力2级需协助床上使用便器。跌倒评分3分，压疮评分16分。近3日基本未进食，因破溃疼痛睡眠质量差，小便正常，大便3日未解。患者自觉病情较重，心理焦虑，缺乏疾病相关认知。给予的紧急护理措施有：安置患者绝对卧床，心电监测，物理降温，定时翻身/2h（以左侧卧位及平卧位为主），低浓度给氧（2L/min），补液降糖，抗感染，足部换药治疗。a. 静脉补液：纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。立即建立2-3条静脉通路大量补液，首先补充0.9%NS，当血糖13.9mmol/L时，改用5%GS或5%GNS；第一个24h输液总量可达4000-5000ml。b. 小剂量胰岛素持续静脉