23-恶性肿瘤的营养支持new.docVIP

恶性肿瘤的营养支持张小田，蒋朱明谢海，李冬晶背 景 大约31-87%的恶性肿瘤患者存在营养不良（营养不足），约15%的患者在确诊时6个月内体重下降超过10%，尤以消化系统或头颈部肿瘤最为常见(Wigmore et al., 1997)。营养不良（营养不足）常导致术后并发症发生率和死亡率上升、放化疗不良反应发生率升高、住院时间延长、短期内再入院率提高、抑郁症发生率升高、生活质量下降，甚至生存期缩短(Couch et al., 2007)。恶性肿瘤营养支持的目的是通过纠正或改善患者的营养状况和免疫功能，改善生活质量和延长生存期。虽然仍有争议，但多数设计严谨的临床研究证实对恶性肿瘤患者进行积极合理的营养支持可实现上述目标(Daly et al., 1995) 。 非治愈性肿瘤终末期患者的人工营养以及水化（Artificial nutrition and hydration，ANH)的实施需要综合考虑临床指征、伦理学以及姑息治疗学等。从伦理学以及某些法规的角度来说，疾病终末期的患者可以分为有决定能力以及无决定能力两种。就姑息治疗的角度而言，临床治疗的两大基本原则是尽可能给患者带来益处和尽可能减少对患者的损害； 其他三项原则包括: 尊重患者生活; 尊重患者自主权力; 公平合理应用有限的资源。ANH是一种医疗干预措施，有不确定的益处以及一定的风险和不适，需要专业人员实施。因此医生需要明确ANH的目的并掌握适应症。需要比较一下不能延长生命但有可能提高生活质量而进行营养治疗和能够延长生命但是以延长痛苦为代价的营养治疗，考虑营养支持的风险/效益比。让有限的医疗资源获得最大的效益(1)。 二．证 据 至今尚无临床研究证实营养支持对于肿瘤生长有影响(Persson et al., 2002)，因此只要存在营养不良（营养不足）或有营养风险，即应给予营养支持主要针对预计口服摄入小于预计能量消耗的60%且长于10天者；或预计不能进食时间长于7日者；或已发生体重下降者。主要目的是补足实际摄入与预计摄入的差距，维持或改善营养状态。虽然肿瘤患者存在糖耐量异常和脂质氧化增加，脂类可能是肿瘤患者更好的营养底物，但至今仅有几项国外研究采用肠外营养比较了含或不含脂类的营养配方，结果未显示疗效差异（Nitenberg G2000）。因此，肿瘤患者可采用标准的营养配方，不需肿瘤专用配方。目前已有超过12 项的随机对照试验显示,甲地孕酮能增加晚期肿瘤病人的食欲、进食量体重并改善营养指标和主观情绪。(Maltoni et al., 2001)（冯英明2004）。 1、围手术期患者： 较大的颈部（喉切除术，咽切除术）或腹部手术（食管切除术、胃切除术、胰十二指肠切除术）的肿瘤患者，其围手术期营养支持指征仍需遵循围手术期营养支持总原则。 国内两项较大样本的随机对照试验分别对比了食管癌（537例）或老年贲门癌（220例）术后早期肠外和肠内两种营养支持途径，结果显示：术后早期肠内营养支持较肠外营养更加有效的促进肠功能恢复，明显减少术后并发症，改善患者营养状况和免疫功能，缩短住院时间，并且费用低廉（徐洪波2007）（毛系才2007）。 国内2项随机对照临床探讨低氮低热量肠外营养和ω- 3 脂肪酸对胃肠道肿瘤患者术后临床结局的影响。结果发现，与传统剂量的PN相比，接受低氮低热量PN（非蛋白热量18 kcal-1.d-1、氮0.10 g.kg-1.d-1）的患者术后总感染性并发症、静脉炎和SIRS发生率降低，总治疗费用降低，术后平均住院日也缩短（詹文华等 2007）。 添加ω- 3 脂肪酸并不能直接提高术后患者的营养状态，但可维持甚至改善患者的免疫状态，减低SIRS发生率并缩短术后住院时间ZM Jiang(蒋朱明) et al., 2005）。另有数项小样本的随机对照试验探讨了谷氨酰胺对于胃肠道肿瘤术后免疫功能的影响，但未分析对围手术期并发症等临床结局的影响（王曙逢2007）。 2、放化疗患者 大约90%的恶性肿瘤在整个治疗期间需要进行放疗和/或化疗，可能发生影响患者营养摄入和吸收的各种不良反应，而影响患者的营养状态。 目前已有数项II期或III期随机对照临床试验及回顾性研究显示口服营养补充（Oral Nutritional Support，ONS）或管饲可以增加头颈部癌或食管癌放疗患者的能量和蛋白质摄入，多数结果支持积极的肠内营养有助于保持体重、提高生活质量、减少入院次数，保证放疗顺利完成(Colasanto et al., 2005)。迄今为止，其他部位肿瘤放疗联合营养支持的临床研究未见报道。 营养支持与肿瘤化疗的关系涉及两个方面，一是营养支持能否减轻化疗的不良反应，二是营养支持能否增强化疗的近期疗效或延长生存。至今虽有数项小样本的临床研究探讨化疗期间进行营养支持的利弊，包括我国