住院病案首页填写要求.doc

医疗机构 （组织机构代码： ） 医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现 住 址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 Email @ QQ 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 入院情况 □1.危 2.急 3.一般 入院诊断 疾病编码 主要诊断确诊日期 年 月 日 住院期间是否告病危或病重 □ 1.是 2.否 抢救 次，成功 次 是否为疑难病例 □ 1.是 2.否 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院诊断 疾病编码 入院 病情 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检： □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定 诊断符合情况 门诊与出院□ 入院与出院□ 术前与术后□ 放射与病理□ 临床与病理□ 随诊 □ 1.是 2.否