呼吸机使用常见问题分解.docx

一、理论篇（一）气体在气管里流动根据流体动力学原理，气体从高压处向低压处流动，其流动不仅与压力差有关，而且与气体的容积、密度、黏度、流速和气流阻力等有关。气体在管道中的流动特性符合Hagen-Poiseuille定理，可表示为：式中：——气体流速，气体在两点间的运动速度，通常用厘米每秒（cm/s）表示；——管道两端压力差；——管道半径；——管道长度；——气体的粘滞系数；式子表明，若管道长度增加一倍，气体阻力增大一倍；管径增大一倍，阻力将下降至原来的1/16。（二）肺通气的阻力肺通气的阻力分为弹性阻力和非弹性阻力。弹性阻力包括肺和胸廓的弹性阻力。非弹性阻力主要包括气道阻力、惯性阻力和组织的粘滞阻力。（三）肺通气的弹性阻力与顺应性的关系肺和胸廓属于弹性组织，在外力作用下可以改变状态，弹性组织也具有对抗形变并回到初始位置的倾向，称为弹性阻力。通常以顺应性（）作为衡量弹性阻力的指标，定义为单位压力变化所引起的容积变化（），在呼吸力学中的单位多用L/cmH2O。弹性阻力和顺应性互为倒数，弹性阻力大，不容易扩展，顺应性小；反之，弹性阻力小，容易拓展，顺应性大。肺和胸廓就像两个并联在一起的弹性组织，其总弹性阻力应等于两者的弹性阻力之和。由于弹性阻力和顺应性呈倒数关系，因此可表示为：正常人胸廓和肺组织顺应性接近，约为0.2L/cmH2O，呼吸器官的总顺应性约为0.1L/cmH2O。机械通气时，胸肺静态顺应性可应用简便的计算公式推算：静态顺应性=呼出潮气量/（平台压–PEEP）PEEP（Positive End Expiratory Pressure）为呼气末正压，单位为cmH2O。例如，呼出潮气量为550mL，气道平台压为10cmH2O，PEEP为0cmH2O，则静态顺应性为55mL/cmH2O。在测定静态顺应性，应尽量延长吸气平台的持续时间，使气体流速趋向于0。同时，可应用镇静和肌松弛剂消除呼吸肌肉的动作。正常人在气管插管时测定的静态顺应性为（50-70）mL/cmH2O。当应用无吸气平台的机械通气方式时，也就是气道的气流未达到静止时，也可计算动态顺应性：动态顺应性 = 呼出潮气量/（气道峰压 – PEEP）由于动态顺应性包含了气道阻力的成分，压力很大时，呼出潮气量很小，一般动态顺应性都比实际顺应性小，其临床意义不大。（五）肺通气的非弹性阻力与气道阻力的关系肺通气的非弹性阻力主要包括气道阻力、惯性阻力和组织的粘滞阻力。正常平静呼吸时，惯性阻力和粘滞阻力较小，气道阻力是非弹性阻力的主要成分，约占80%-90%。气道阻力可用维持气体流量所需的压力差表示，即：气道阻力 = 推动气流的压力差/气体流量正常成年人的气道阻力为（1-3）cmH2O/(L·s-1)，主要发生于直径在2mm的细支气管以上部位。对于建立人工气道的肺功能正常的患者，吸气阻力约为（4-6）cmH2O/(L·s-1)，约一半阻力发生于气管插管和呼吸机管路。临床中科应用下式估算气道阻力：气道阻力 = （最大吸气压 – 平台压）/气体流量例如最大吸气压为22cmH2O，平台压为20cmH2O，吸气流量为15L/min（0.25L·s-1），气道阻力位（22-20）cmH2O/0.25（L·s-1）=8cmH2O/(L·s-1)。（六）时间常数将肺脏视作一整体腔隙，在通气过程中，气体入肺和出肺叶符合指数变化规律。影响肺脏的力学参数包括顺应性（）和阻力（），通气过程的则等于这两者的乘积：气道阻力对呼气的影响更明显，经过1,2,3和7个后，气体在肺中排除63%，96.5%，95%和99.9%。例如，COPD患者，呼气相阻力明显增加，可达15cmH2O/(L·s-1)，顺应性略降低0.06L/cmH2O，其将延长至0.9s，按3个计算，呼气时间至少要达到2.7s才能将95%的潮气量呼出。对于这类患者进行机械通气时，应适当延长呼气时间，否则极易造成或加重肺的动态过度膨胀。（七）使用呼吸机的主要目的1. 呼吸支持：肺部本身无任何疾病，使用呼吸机目的仅是维持如肺部正常通气，不增加原有疾病的治疔难度。2. 呼吸治疗：肺部本身有疾病（包括COPD），或原有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产生了并发症ARDS等，呼吸机作为一种治疗工具使肺的通气尽量恢复基本正常。使用呼吸机是否达标或更改各有关参数后是否符合主观期望，只有血气分析是唯一的考核标准。二、操作设置（一）呼吸机与患者的连接1. 鼻/面罩用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。2. 气管插管经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。3. 气管切开适应症如下：（1）长期行机械通气患者；（2）已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分