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* * * * 替加环素 病例分享 天津医科大学总医院重症医学科 张加艳 泽坦 一般情况 患者付某，女性，34岁。 主因：高热伴腹泻2天由外院转入。 现病史 患者于入院前2日，子宫切除术后出现高热，最高体温39 ℃，伴腹泻，为稀水样便，约800ml/日，无其他伴随症状，予头孢西丁抗感染后无明显好转，转入我院。自发病以来，精神饮食睡眠差，尿量约1000ml/日，体重较前无著变。 既往史 II型糖尿病史2年，胰岛素控制，血糖控制可。 手术及输血史5天。 无肝炎、结核等传染病史。 无食物及药物过敏史。 个人史（-） 婚育史（-） 家族史（-） 入院查体 体温：39℃；心率126bpm；呼吸：26次/分； 血压：80/40mmHg；SpO292%（ 吸氧5L/min） 神清，精神差 双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低 心律齐，心音可 双下肢轻度水肿 腹平软，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（10次/分），腹部可见长5cm伤口，无渗血渗液 辅助检查-化验 血常规： WBC 15.4*109/L,N94%,Hb86g/l,Plt55*109/L 凝血功能： PT 25sec,APTT 52sec,FIB1.5g/l 血气分析：PH7.32,PO256mmHg,Lac3.4mmol/l,BE-8.6mmol/l 肝功能： ALB 30g/l, ALT65u/l, AST60u/l 肾功能： BUN 12mmol/l,Cr137umol/l 电解质： Na 123mmol/l,k 2.9mmol/l 感染指标： PCT2.5ng/ml,CRP5ng/dl 容量指标：CVP4cmH2O 辅助检查-影像心影增大，心包积液，胸腔积液；双肺多发磨玻璃密度、索条及实变影，考虑感染性病变。 盆腔及骶骨积液并局部小气泡影，提示感染 入院诊断 1.感染性休克 2.盆腔感染 3. 菌血症？ 4.感染性腹泻？ 5.肺感染 6.心包积液 7.胸腔积液 8.肝功能不全 9.肾功能不全 8.贫血伴血小板减少 9.宫颈癌术后 10.糖尿病 11.低蛋白血症 12.电解质代谢紊乱 诊疗经过 留取病原学培养（血、痰、便、腹引液引流管脱出） 血流动力学监护：CVP 液体复苏 辅助治疗： 调节肠道菌群 白蛋白 脏器保护及对症治疗 抗感染治疗方案选择 青年女性 糖尿病史 术后感染---盆腔感染、肺感染、血源感染？ 脏器功能不全---肝肾功能、血液等 经验性初始治疗 大肠杆菌、克雷伯菌 Weigelt JA et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30, 29-37. 对产ESBL大肠埃希菌体外活性比较 权威指南推荐治疗cIAI 指南 指南推荐 2010年IDSA 指南 推荐替加环素单药治疗轻至中度cIAI；初始经验性治疗；100mg+50mg q12h 2010年UK指南 40版《热病》 推荐替加环素治疗以下感染性疾病 疾病：轻中度住院治疗的憩室炎，直肠周围脓肿，腹膜炎，四肢、非糖尿病性蜂窝组炎的起始经验性治疗 高度耐药菌：耐药肠球菌、金黄色葡萄球菌 南非《替加环素合理用药指南》 推荐替加环素治疗成人cSSSIs和cIAIs 2011年欧洲专家对 IDSA 指南的评论和补充 推荐替加环素治疗如下 复杂性腹腔内感染：疾病： 继发性腹膜炎、第三类型腹膜炎 耐药菌：MRSA、VRE、产ESBL菌种、不动杆菌属、产碳青霉烯酶菌种 2013年WSES指南 产ESBL社区获得性cIAI和院内cIAI；初始经验治疗；100mg+50mg q12h 2010和2014年中国产ESBL肠杆菌诊治专家共识 替加环素对产ESBL肠杆菌属敏感性高 Solomkin JS et al. Clin infect dis. 2010:50(15):133-164. Gilbert DN et al.热病.40版，2010 Brink AJ et al. SAMJ. 2010:100(6):388-394 .Eckmann C et al. Eur J Med Res.2011;16:115-126. 广谱覆盖G+菌、G-菌、厌氧菌和非典型病原体# ，涵盖碳青霉烯和糖肽类不能覆盖的致病菌 Gilbert DN, et al.热病.40版,2011.杨青等. 中华检验医学杂志.2003;26(6):342-345.Hu F. et al. J Med Microbiol. 2011. MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE:耐万古霉素肠球菌；ESBL:超广谱β内酰胺酶；CR-A