GOLD2017版更新概览.docVIP

GOLD 2017版更新概览 第一：定义和概述 促进慢阻肺发生发展因素：与宿主因素和环境暴露的相互作用有关。 慢阻肺的病因学、病理生理学和病理学基础 第二：诊断与评估 仅根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组； 更新肺功能测定在慢阻肺管理中的地位 。 新版ABCD评估工具 2.新增介绍血嗜酸细胞的内容： 血嗜酸细胞可能可以作为具有急性加重病史的患者预测急性加重风险的生物标记物,可能可以用来预测ICS预防急性加重的效果。但不同研究结果不一致，需要更多前瞻性临床研究来证实。另外，高血嗜酸细胞患者ICS疗效明显增加的机制尚不清楚。 第三：预防和维持治疗的证据支持 推荐力度增强，由优先选择（GOLD 2016）改为常规基础治疗。 LAMA（长效抗胆碱能药）vs LABA（长效β2激动剂）: LAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA。 LABA+LAMA: LABA+LAMA 双支扩剂优于单支扩剂或 ICS/LABA。 ICS（吸入糖皮质激素） 推荐和停药： 2016 GOLD：对于FEV1%60%的患者，常规吸入ICS 可以改善症状、肺功能、生活治疗，降低慢阻肺急性加重频率； 2017 GOLD：常规给予ICS单药，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡风险。 停药会导致FEV1下降（约40ml），可能与基线嗜酸性粒细胞水平增加有关。 三联疗法： 三联可以改善肺功能， 2016 GOLD 和2017 GOLD 均提及，但2017 GOLD 提供更多循证证据。 2017 GOLD：在ICS/LABA 的基础上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重风险 ，但在LABA/LAMA基础上加用ICS，未见更多获益。 常规评估吸入技术： 新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。 第四：稳定期的管理 新版稳定期慢阻肺的药物治疗策略 新版稳定期慢阻肺的药物治疗策略解读如下： A组患者B组患者 目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受； 若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗； 若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药； 若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂； 需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。 C组患者 若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。D组患者 研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA； 在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS； D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。 某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益； 对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下： 升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA； 加用罗氟司特：针对FEV1%预计值50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足； 降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。 第五：急性加重期的管理 2016 GOLD的表述为：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。 短效β2受体激动剂（SABA）加或不加短效抗胆碱能药（SAMA）被推荐为AECOPD的起始支气管舒张剂。 2016 GOLD的表述为：SABA加或不加SAMA被推荐为AECOPD的优选支气管舒张剂。 应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。 甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。 2016 GOLD的表述为：甲基黄嘌呤可考虑作为AECOPD的二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者。 第六：慢阻肺与合并症 概述共患病和多重用药的复杂问题。