台大医院冷冻柜放置空间申请书.doc

台 大 醫 院 冷 凍 櫃 放 置 空 間 申 請 書 106.02.23修正四版 申請人姓名： 服務科別： 職 稱： 聯絡分機： 申 請 地 點：□ 總院區 □ 兒醫大樓 申 請 類 別：□ 新申請 □ 增加空間(原已使用____單位) □ 第 年展延申請 展延申請者請依據原收集之檢體研究成果續填下表框內資料： 近三年論文發表情形 (第一作者/通訊作者) SCI論文____篇(論文資料請表列於附件摘要第七項) 非SCI論文____篇(論文資料請表列於附件摘要第七項) 近三年已執行之計畫 □ 院內計畫_____件 □院外計畫_____件 原收集之檢體後續規劃 檢體來源/種類：_____________________________ 整理後銷毀○持續執行多年期計畫○申請新計畫 其他說明_________________________________ 擬申請空間：□臥式____單位 □直立式(_____0C) ____單位(規格請參考附註一) 檢 體 種 類： 存 放 方 式：□ ml tube/vial □ 其他 檢體收集流程：(請參考附註四) 預估存放總量： 檢體使用情況： 支/月 研究經費來源：□ 本院 □ 院外 ( 計畫編號： 計畫執行期間： 年 月 日起至 年 月 日 申請借用期間：民國 年 月 日 至 民國 年 月 日 緊急聯絡人： 聯絡電話：（日） （夜） 行動電話： Check List〈核對應繳交之文件〉： 研究計畫摘要一式三份〈1.須通過計畫審查，且有效執行期間應超過申請借用期間。2.計畫執行之檢體收集流程及預估存放總量請詳細說明。3.研究計畫主題與內容應一致〉。 研究計畫審查通過核定清單或公文函影本一式三份。 人體試驗審查同意函、動物實驗審查同意函或感染性生物材料檢體審查同意函一式三份。 本研究計畫之共同主持人或協同主持人並無重複申請冷凍櫃空間。 冷凍櫃空間申請切結書〈1.詳閱並同意附件規定。2.填妥欲申請之冷凍櫃類別、使用單位數、使用期間並完成簽章〉一式三份。 請所屬科部主任推薦並確認申請人在所屬科部內目前 □ 無 □ 有 冷凍櫃空間，或預計民國 年 月可有空間。 申請人簽章： 科部主任簽章： 受理日期：民國 年 月 日 註：(1)冷凍櫃包括直立式(-700C/-200C)、臥式(－1350C以下)。每位申請合計以四單位為限。 直立式一格層為一單位(約八千支(-700C)/二千支(-200C)1.5 ml tube)，每台四個單位。 臥式以一條Rack(13.6 x 13.6 x66.3 cm)為一單位(約放置八百支1.5 ml tube)。 (2)借用期間為壹年，期滿前二個月得以書面報告研究成果及後續計劃申請展延。 (3)申請空間經審核通過合計超過壹單位者，請依本院冷凍櫃集中處空間收費標準繳費。 (4)請說明本計畫擬採樣之病人(或動物)總數、每個樣本收集之檢體量及分裝方式。 (5)申請資料一式叁份請送至醫學研究部 王先生收，分機67621。 研 究 計 畫 摘 要 (臺大醫院冷凍櫃集中放置空間申請用) 一、基本資料 編號： 主持人 單位： 部 姓名： 職稱: 共同(協同)主持人 單位： 部 姓名： 職稱: 計畫 名稱 中文 英文 研究經費來源 ( 本院 ( 院外 ( 二、摘要： 三、實施方法及進行步驟: 四、冷凍櫃擬放置之物品或檢體種類、收集流程及預估總量： 五、結 六、參考文獻： 七、近三年研究成果：(展延申請者請務必填寫) 1.SCI論文列表 2.非SCI論文列表