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·诊治方案 · 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia, CAP)是指在医院外催患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新间题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查川，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))[Z}进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性9?音。 4. WBC10 x 109/L或4 x 109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1一4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法:见表1。 2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理:痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰 通讯作者:刘又宁，100853北京.解放军总医院呼吸科 易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范:(1)采集:尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺抱子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺抱子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。(2)送检:尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24 h内处理。(3)实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞10个/低倍视野，多核白细胞 25个/低倍视野，或二者比例1:2.5)0以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 3.血清学标本的采集:采集间隔2一4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定〔3,410 4.检测结果诊断意义的判断:(1)确定:①血或胸液培养到病原菌;②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度办105 CFU/ml半定量培养++ ), BALF标本)104 CFU/ml+-++)，防污染毛刷或防污染 BALF标本)103 CFU/ml( + ) ;③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌;④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验):1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验),. 1:犯，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法):, 1: 128[];⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性阳〕;⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 衰1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 病原体 标本来源 显微镜检查 培养 血清学 其他目吓本需氧菌和兼 ‘性厌氧菌 痰液、呼吸道标本、经纤维支气 人工PSB 革兰染色 十道标本、血液、胸腔积液、肺活 球肺染的快速诊厌氧菌 经纤维支气管镜或人工标本,BALF、经PSB胸腔积液 引的下呼吸道下呼吸道标本 革兰染色 +分枝杆菌 吸标 气管镜或BALF、经人工气道吸引的下PSB采集的下呼吸 婆尼染色 + 十 PPD试验、组织病理本、肺活检标本军团菌属 痰液、肺活检标 镜或人工气 胸腔积液、经纤维支气管 FA(嗜的下呼吸道标本、 菌)肺军团 + IFA,EIA 尿抗原(主要针对嗜肺军经PSB 的下呼吸道标本、双