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确认序号（ ） 2017年赤峰考点医师资格考试 行政区划：阿鲁科尔沁旗 单位名称：阿鲁科尔沁旗道德苏木卫生院 报考类别：临床执业医师 报考类别代码：110 考生姓名：张三 考生联系电话：139 0000 1234 复印件清单 序号 名称 数量 1 身份证证复印件 1份 2 毕业证复印件 1份 3 助理医师资格证书复印件 1份 4 助理医师执业证复印件 1份 5 试用期考核合格证明 1份 6 医疗机构许可证正本复印件 1份 附件2 医师资格考试资格审核材料目录清单 提交材料目录 序号 材料名称 份数 备注 1 报名成功通知单（考生本人签字确认） 2 本人身份证明原件、复印件 3 学历证书原件、复印件（相关材料） 4 助理医师资格证原件、复印件 助理考执业提交 5 助理医师执业证原件、复印件 助理考执业提交 4 医师资格考试试用期考核证明 5 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 6 所在医疗机构的《医疗机构执业许可证》正、副本复印件，加盖医疗机构印章（无印章无效） 7 应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书 应届毕业生提交 8 近期白底免冠小二寸照片2张 注：以上材料复印件均以A4纸准备，按材料序号顺序进行装订；当年毕业研究生导师所在医疗机构出具的证明必须有导师签字，台港澳及外籍考生报考医师资格考试审核条件参照《关于取得中国医学专业学历的外籍人员申请参加中华人民共和国医师资格考试有关问题的通知》 附件3 医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 所学专业 医学学历 取得学历 年 月 有效身份证件号码 报考类别 试用机构 名称 地址 邮编 登记号 法定代表人 试用起止 时 间 （ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月 主要试用 岗位(科室) 岗位(科室) 名称 带教老师评价 带 教 老 师 医师执业证书号码 带教老师签字 合格 不合格 试用机构 考核意见 合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字：单位公章 年 月 日 注： 1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。 附件4 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号：（ ） 执业助理医师执业证书编号：（ ） 姓 名 性 别 民 族 医学学历 所学专业 取得学历 年 月 报考类别 有效身份证件号码 工作机构 名称 地址 邮编 登记号 法定代表人 工作起止 时 间 （ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月 主要工作 岗位(科室) 岗位(科室) 名称 带教老师评价 带 教 执 业 医师执业证书号码 带教老师签字 合格 不合格 工作机构 考核意见 合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章 年 月 日 注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。 附件5 应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书 本人于 年 月 日毕业于 学校 专业。自 年 月起，在 单位