肝硬化失代偿期护理查房幻灯片.pptVIP

病历回顾 姓名：··· 性别：男 年龄：50岁 民族：黎族 主诉：腹痛伴全身乏力3余月 初步诊断： 1、酒精性肝硬化失代偿期 腹水：患者男性，50岁，全身乏力，腹胀3月，有长期饮酒史，查体示肝性面容，贫血，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，行腹部CT、彩超确诊。 2、贫血查因：患者外院血常规提示重度贫血，综合患者病史，不排除消化性溃疡出血或食管胃底静脉曲张破裂出血，但患者自诉近期无明显消化道出血病史，拟行电子胃镜复查进一步明确诊断 3、胃溃疡：根据病史考虑该诊断 4、十二指肠球炎：根据病史考虑该诊断 护理查体 1、生命体征：体温:36.6℃ 脉搏：100 呼吸：22 血压：124/70 2、皮肤黏膜：皮肤干枯粗糙，有瘀点、瘀斑。颈、胸、颜面未见蜘蛛痣，骶尾部、双侧坐骨结节有陈旧性压疮。 3、试触叩听：肝性面容、腹部膨隆，未见腹壁浅静脉显露，双下肢轻度水肿。肝脏未触及。鼓音，呈移动性浊音。肠鸣音4-6次/分。 肝硬化的相关知识 肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。 肝脏的生理功能 分泌胆汁 每日600～1000m1 代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用 凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所 解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒 吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用 造血和调节血液循环 肝硬化病因： 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 胆汁淤积 循环障碍 化学毒物或药物 营养障碍 代谢障碍 肝硬化的临床表现 代偿期-----症状轻，缺乏特异性 症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。 体征：肝、脾轻度肿大 肝硬化的临床表现 失代偿期-----症状明显 主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征 肝功能减退临床表现： 全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。 出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血 内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。 肝硬化失代偿期-----症状明显 门静脉高压症的临床表现： 脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。 侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。 腹水、脐疝： ⑴门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔 ⑵低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗 ⑶淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔 ⑷抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加 护理诊断 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 营养失调 低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。 潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病 焦虑：与对疾病知识的缺乏，长期住院担心预后有关 护理措施---体液过多 1、嘱病人多卧床休息取半卧位，抬高下肢，以减轻水肿 2、避免腹内压剧增：避免剧烈咳嗽，打喷嚏、用力排便等。 3、限制钠水摄入：无盐或低盐饮食，进水量控制在1000ml/d。 4、病情观察：监测病人的生病体征，测量病人的腹围和体重，准确记录出入量。 护理措施------营养失调：低于机体需要量 1、饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁烟酒。限制钠水摄入，食用含钠低的食物，例如粮谷类、瓜茄类、水果等，避免食用咸肉、酱菜、酱油等。 2、遵医嘱给予静脉补充营养 3、对病人的营养状况进行监测 护理措施-----活动无耐力 1、嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。 2、协助病人的日常基本生活。 3、与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力 4、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。 护理措施----有皮肤完整性受损的危险 1、嘱病人2小时翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出处，保持床单和衣服整洁，做好压疮预防。 2、保持皮肤清洁，嘱病人沐浴时避免水温过高，沐浴后可使用性质温