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輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：17 輔具項目名稱：居家用照顧床及氣墊床 一、基本資料 1. 姓名： 2. 性別：□男 □女 3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日 5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是否領有身心障礙手冊/證明：□無 □有 7-2. (舊制)身心障礙手冊類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症 □多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________ □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 7-3. (新制)身心障礙分類系統： □神經系統構造及精神、心智功能 □眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 9. 聯絡人：姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他： 二、使用評估 1. 使用者居住地點：□居家 □醫院 □學校 □安養機構 2. 目前使用的居家用照顧床： (1)已使用： 年 月(尚未使用者免填) □使用年限不明 (2)現有居家用照顧床種類：□手動病床 □電動病床 □其他： (3)輔具來源：□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： (4)目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一件於不同場所使用 □其他： 3. 目前使用的床墊： (1)已使用： 年 月(尚未使用者免填) □使用年限不明 (2)現有床墊種類：□彈簧床墊 □乳膠床墊 □固態凝膠床墊 □氣墊床 □其他： (3)輔具來源：□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： (4)目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一件於不同場所使用 □其他： 4. 身體功能與構造： 輔具使用之相關診斷(可複選) □中風偏癱(左/右) □脊髓損傷(頸/胸/腰/薦) □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □運動神經元疾病 □關節炎 □肌肉萎縮症 □其他： 意識狀態 □正常 □障礙： 認知能力 □正常 □障礙： 皮膚感覺 □正常 □異常: □喪失: □無法施測，原因： 姿勢性低血壓 □有 □無 □未施測 目前體力狀態 □良好 □尚可 □不佳 體力可能進展 □維持 □進步 □退化 頭頸控制能力 □正常 □不足： □喪失： 肩膀肌力 □正常 □不足： 關節活動度 □正常 □受限制：□髖關節 □膝關節 □其他關節：