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路 基 放 样 原 始 记 录 承包单位： 合同号： 第 页 共 页 监理单位： 编 号： C—001 桩 号 填（挖）高度 （cm） 断面图示（路基宽度、横坡、边坡率、超高、加宽、护坡道） 计算式（各控制桩与中桩的关系） 放样结论 ： 签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 施 工 中 线 放 样 原 始 记 录 承包单位： 合同号： 第 页 共 页 监理单位： 编 号： C—002 结 构 部 位 起 讫 桩 号 放 样 时 间 控制点及测点 设 计 坐 标(m) 实 测 坐 标(m) 坐 标 差 值 (mm) 备注 X0 Y0 X Y △X △Y 后视导线点 放样导线点 放 样 桩 号 放样草图： 测量： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 宽度、中线偏位检查记录 承包单位： 合同号： 第 页 共 页 监理单位： 编 号： C—005 检 查 部 位 检 查 日 期 桩 号 宽 度（m） 中线偏位（mm） 备 注 设计值 实 测 值 偏 差(mm) 偏 左 偏 右 （左） （右） 全宽 自检结论： 宽度检查点数： 合格点数： 合格率： %。 中线偏位检查点数： 合格点数： 合格率： %。 签字： 日期： 测量监理工程师意见： 签字： 日期： 纵 断 高 程、横 坡 测 量 检 查 记 录 承包单位：中交第三公路工程局有限公司 合同号：ZX-SA12 监理单位：北京双环工程监理咨询有限公司 编 号：