湖北省城市社区卫生务站基本情况调查表.doc

湖北省城市社区卫生服务站基本情况调查表 机构名称：________市________区___________________站 单位负责人_________________电话__________________ 填报人_____________________电话__________________ 机构地址_________________________________________ 邮政编码____________________ 填报日期：_________ 年___________月___________日 说明： 1. 由于某些地区社区卫生服务站与社区卫生服务中心存在隶属关系，为了避免出现数据重复统计，各站在填写各项内容时，请只填写本站的情况，不要包含上属中心的数据。 2. 填表时请注意字迹清晰； 3. 请仔细核对数据，避免逻辑上的错误。 一、社区卫生服务机构设置基本情况 1. 本站建立时间（以卫生行政部门认可的时间为准） ____________________ 2. 本站的性质为： （1）营利性机构 （2）非营利性机构 3. 本站的举办主体为： （1）街道卫生院转制 （2）二级医院办（3）三级医院办（4）国家企业办（5）高等院校办（6）其他事业单位办（7）民营资本办 4. 是否已经纳入医疗保险定点机构 （1）是 （2）否 如果是，认定时间为_______________ 5. 本站服务半径___________公里，服务人口_________人, 服务家庭________户数，离最近的上级医疗机构的距离为______________公里 6. 本站是否与社区卫生服务中心具有隶属关系 （1）有（2）无 如有，隶属于_______________中心，距离该中心__________公里 7. 本站是否具有独立法人资格 （1）是 （2）否 二、房屋及建筑物情况 机构业务用房使用面积________M2 业务用房来源： （1）无偿使用 （2）自购 （3）租用 （4）其他 3. 若为自购或租用，其资金来源为 （1）政府全部提供 （2）政府部分提供 （3）自筹 三、人力资源状况 1. 本站目前在岗_______人，在职离岗_______人，离退休_____人，聘用人员______人 2. 在编在职在岗工作人员结构统计表*： 全科医生 中医 防保医生 全科护士 药剂 医技 行管 其他 合计 年龄构成 35 35( 55( 职称构成 高级 中级 初级 第一学历构成 本科及以上 专科 中专 其他 最终学历构成 本科及以上 专科 中专 其他 专业构成 临床西医学 临床中医学 公共卫生 卫生管理 卫生检验 护理 药剂 助产 放射 其他 参加全科医学岗位培训情况* 省级 地市级 区/县级 注：1. 全科医学岗位培训为省级卫生行政部门认可的正规培训； 2. 如果本站为民营机构，工作人员均为聘用的，请依然按照此表格形式填写，并在表头加以注明； 3. 如果本站有医务人员通过国家全科医生执业资格考试，请随同本表附上资格证书复印件。 四、机构基本设备配置情况 现有量 抢救箱 心电图机 氧气瓶 氧气袋 紫外线灯 血压计 婴儿秤 体重身高计 电冰箱 妇科检查床 电视机 照相机 录放影设备 颈椎、腰椎牵引设备（套） 红外线治疗机 针灸用具（套） 普通显微镜 普通离心机 干燥箱 血球计数仪 恒温水浴箱 尿液分析仪 血糖仪 B超诊断仪 高压灭菌锅 救护车 投影机 电脑 洗衣机 空调机 其他（请注明）： 其中：1000－5000元设备 5000－10000元设备 万元以上设备 注：本次调查内容不作为政策依据，只是了解基本情况，请按照目前客观实际情况填写 五、本站近三年财务收支情况（没有的项目请填“——”） 2003 2004 2005