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临床诊疗规范

篇一：医务人员临床诊疗规范

医务人员临床诊疗规范

一、门诊医师

1、执行一人一诊制度（一位医师一次诊疗一位患者），旁边

可有一位家属陪伴。

2、问诊语言通俗易懂，态度和蔼耐心。

3、查体时协助患者摆好体位，动作轻柔，尽量减少患者痛

苦。检查完毕帮助患者整理好衣服、下床。

4、男性医务人员为女性患者进行检查时，注意保护隐私，有

护士或家属陪伴。

5、详细向患者或家属介绍病情及诊断，并给予相关的健康教

育和预防指导。

6、认真书写门诊病历和门诊日志，为患者再次就诊提供方

便。

7、医师在接诊过程中，应当注意询问患者有关的流行病学

史，结合患者的病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病

的预检。

8、开具处方或检查单时向患者讲明原因和必要性，并详细告

知药物用法、用量和检查的注意事项，有不宜向患者告知的情

况须向家属讲明。

9、向患者介绍交费取药的流程、辅助检查科室的详细位置，

如患者需要复诊，告知下次就诊的时间及注意事项。

10、落实门诊患者医学检验项目、医学影像、病理检查结果互

认制度（经副主任医师以上人员确认，需重新做的检查除

外），避免不合理的重复检查。

11、凡需要住院诊疗的患者，向其介绍现有病情和住院的必要

性，并征得患者或家属的同意。

二、急诊医师

1、认真执行首诊负责制。

2、接诊医师协同出诊医师安排好患者，出诊医护人员详细向

接诊医师介绍病情、出诊后处理和目前病情。

3、接诊医师迅速安排进一步检查，在最短时间内做出诊断、

实施救治，密切观察患者病情变化，及时书写医疗文书，时间

具体到分钟。

5、凡进行特殊检查，需向患者或家属讲明原因和必要性，有

医务人员陪同。

6、告知患者或家属诊断和治疗方法，争取患者或家属的配

合。

7、诊断不明或出现重大抢救事件时及时报告医院医务科，由

医务部门组织急会诊及抢救，并向家属告知可能发生的病情转

归。

8、患者因病情需要在急诊科观察治疗期间，要严密观察病情

变化，及时书写急诊观察病历，随时记录病情变化和处理经

过，认真做好交接班。

9、患者需住院治疗，在病情许可时，医护人员护送转入相关

科室住院治疗。

三、病区医师

1、患者入院后30分钟内有医师接诊，急症患者须立即接诊。

2、向患者介绍本人的姓名、职称和对患者住院期间应履行的

职责，同时向患者介绍科室主任、护士长及经治医师（或值班

医师）并告知住院期间的注意事项，如有不适或需要帮助及时

呼叫值班人员。

3、向患者或家属说明询问病史、查体和进行辅助检查的必要

性，取得患者或家属配合。

4、认真进行各项体格检查，针对性进行专科检查。

5、患者入院后8小时内完成首次病程记录，病危患者于入院

后2小时完成首次病程记录。

6、首次医患沟通告知患者或家属各种辅助检查结果、初步诊

断、下一步治疗计划，以及初步估计本次住院可能发生的费

用。听取患者及家属对诊治过程及住院后的各种意见和建议，

尊重患者及家属的选择权。

7、患者入院后24小时内完成入院记录。

8、危重患者每日至少书写1次病程记录，病情发生变化及时

记录。

9、患者病危需抢救的，应及时向患者家属告知病危情况。

10、抢救危重患者时，严格执行抢救规程和预案，抢救工作及

时、快速、准确、无误。

11、抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当

在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

12、诊断明确需要手术治疗时，认真进行术前讨论，严格按照

手术分级选择医师；术前履行详尽的告知义务，征得患者或家

属同意并签名后方可手术。

13、制定手术预案，针对可能发生的各种并发症有详细的应对

措施，避免或减少并发症发生。

14、手术结束后及时完成术后记录，手术记录于术后24小时

内完成。手术后三日内，每日书写病程记录1次。

15、经治医师给患者实行输血治疗前，要向患者或其家属告之

输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可

能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。

16、需要转科治疗的患者，经转入科室会诊同意后方可办理转

科手续，

转出、转入记录分别由转出、转入科室书写，转入记录在患者

转入后24小时内完成。

17、住院期间每住满30天需书写一次阶段小结。

18、如患者死亡，在死亡后一周内完成死亡病例讨论并书写讨

论记录。

19、患者出院时，须详细交待注意事项，包括确定的诊断、治

疗的效果、出院后用药和注意事项以及复诊的时间等。

四、感染性疾病科医师

1、严格遵守传染病防治的法律、法规和有关规定，认真执行